轮状病毒性肠炎合并心肌损害的诊断分析

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发布人：

姜悦哲儿科-儿科综合主任医师

更新时间：2023-11-14 11:13

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儿科病例儿科综合病例 · 轮状病毒性肠炎

病例摘要

【基本信息】女，2岁，无

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.轮状病毒性肠炎；2.轻度脱水；3.心肌损害；4.高尿酸血症

【治疗方案】予双歧杆菌四联活菌片口服调节肠道菌群，予蒙脱石散口服止泻，葡萄糖酸锌口服液口服修复肠道黏膜，适量补液等对症治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.轮状病毒性肠炎；2.轻度脱水；3.心肌损害；4.高尿酸血症

【病案介绍】

主诉

呕吐9小时，排稀便2次

现病史

患儿于入院前9小时无明显诱因出现呕吐，进食水后即吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无酸臭味，无咖啡样物，量中等，同时患儿出现排稀便，量较大，至入院共2次，于家中口服药物治疗（双歧杆菌，具体剂量未提供），患儿无好转，且精神略萎靡，家长为系统治疗来我院，门诊查人轮状病毒抗原检测：阳性，便隐血试验阴性，粪便常规：便颜色性状黄色软便、便红细胞无、便白细胞无、便脓细胞无。以“轮状病毒性肠炎，轻度脱水”收入院。病程中，无发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛，无皮疹，无脓血便，无黑便，食欲差，睡眠稍差，尿量减少。

既往史

患儿平时身体一般。

2020年12月7日至12月12日因“急性喉气管炎”于我科住院治疗，好转出院。

2020-12-19至2020-12-28因“支气管肺炎,EB病毒感染”于我科住院治疗，好转出院。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T：36.7℃，P：126次/分，R：30次/分，BP：80/68mmHg
神志清，精神略萎靡，皮肤黏膜弹性减退，无眼窝凹陷，口唇干燥，颈软，咽部充血，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，节律齐，未闻及病理性杂音，腹软，膨隆，肠鸣音活跃。四肢活动自如，神经系统查体未见异常。

辅助检查

门诊查人轮状病毒抗原检测：阳性，便隐血试验阴性，粪便常规：便颜色性状黄色软便、便红细胞无、便白细胞无、便脓细胞无。肾功测定：肌酐 36.00 umol/L、二氧化碳 21.13 mmol/L、尿酸 375.0 umol/L，余正常，诊断高尿酸血症成立，考虑与疾病相关，治疗后复查；葡萄糖测定(空腹)：3.89 mmol/L，正常；钾钠氯钙离子测定：钾 4.56 mmol/L、钠 137.0 mmol/L、氯 102.2 mmol/L、钙 2.45 mmol/L，均正常；肝功+心肌酶谱测定：丙氨酸氨基转移酶 24.4 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 71.2 U/L、白蛋白 46.2 g/L、乳酸脱氢酶 268.8 U/L、肌酸激酶 91.2 U/L、肌酸激酶同工酶MB 89.0 U/L，CKMB高于正常，余指标均正常，诊断心肌损害成立，考虑与感染相关，给予磷酸肌酸钠静点治疗，定期复查心肌酶，血细胞分析：白细胞 6.27×10^9/L、淋巴细胞比率 58.44 %、单核细胞比率 7.04 %、中性粒细胞比率 34.34 %、血红蛋白 129.0 g/L、血小板 260.00×10^9/L，白细胞总数正常，分类淋巴细胞为主。

【诊治过程】

初步诊断

轮状病毒性肠炎,轻度脱水

诊断依据

轮状病毒性肠炎

1.呕吐9小时，排稀便2次。

2.查体：腹软，膨隆，肠鸣音活跃，精神略萎靡，皮肤黏膜弹减退，口唇干燥。

3.辅助检查：人轮状病毒抗原检测：阳性。

鉴别诊断

1.其他病毒性肠炎：如诺如病毒性肠炎，患儿为2岁2月幼儿，冬季起病，以呕吐、排稀便为主要表现，故需注意本病可能，待观察病情，完善血常规、CRP等检查协诊。

2.细菌性肠炎：如产毒性大肠杆菌、空肠弯曲菌等均可导致排出大量无脓血的水样便，亦可导致患儿脱水和电解质紊乱，此类疾病患儿多有不洁饮食史，血象白细胞多增高，中性为主，该患儿有呕吐、腹泻及发热表现，需注意此类疾病可能，待完善血常规、CRP，便常规等检查协诊。

诊治经过

入院后予双歧杆菌四联活菌片口服调节肠道菌群，予蒙脱石散口服止泻，葡萄糖酸锌口服液口服修复肠道黏膜，适量补液对症治疗，磷酸肌酸钠静点营养心肌治疗。入院查血常规提示白细胞总数正常，分类淋巴细胞为主，C反应蛋白正常，CMKB高于正常，诊断心肌损害成立，给予磷酸肌酸钠静点营养心肌治疗；尿酸高于正常，诊断高尿酸血症成立，余生化类检查基本正常，新型冠状病毒核酸检测阴性；腹部彩超提示肠管内可见较多气体强回声反射，探及切面肠间可见液性暗区；腹部平片提示腹部肠管散在积气，并见数个小液气平面。治疗第2天，患儿呕吐缓解，排大便成糊状；治疗第3天，患儿脱水症状缓解，未排大便，家长望出院，共住院治疗3天，过程顺利，患儿临床症状及体征平稳，请示上级医生，考虑疾病临床恢复期，可出院。

诊断结果

1.轮状病毒性肠炎；2.轻度脱水；3.心肌损害；4.高尿酸血症。

【分析总结】

患儿以呕吐、排稀便为主要症状，结合入院前查人轮状病毒抗原检测阳性，入院查血常规提示白细胞总数正常，淋巴为主，CRP正常，提示存在病毒感染，但不能排除其他肠道病毒，如诺如病毒等感染可能；患儿入院后有发热的症状，查体咽部充血，不排除细菌感染的可能。轮状病毒可侵犯多个脏器，如呼吸道、中枢神经系统、肝肾及心脏等，40%的患儿伴有咳嗽等呼吸道症状，50-60%的患儿血清心肌酶增高，提示有心肌受累，因而对精神面色差、心律不齐、心音低钝的患儿应早作心电图与心肌酶检测，以发现是否并发心肌炎。结合本患儿，心肌酶高于正常，已对症治疗，定期复查心肌酶等相关辅助检查，治疗期间，患儿排稀便次数较前逐渐减少，脱水症状及体征逐渐缓解，治疗有效。总结:目前正值秋冬季节，肠道病毒引发的消化道感染较多，诊断及治疗上需注意的是明确病原体，注意合并症，补液等支持对症治疗需完善。

病例来源：爱爱医