主诉

咳嗽6天，呕吐、呕血1天

现病史

患儿于入院前6天无明显诱因出现单声咳，非犬吠样，无声音嘶哑，咳后有痰，不会咳出，无喘息，无发热，就诊于我院门诊，指导于家中口服药物及雾化治疗（消积止咳口服液，具体剂量未提供，布地奈德1mg，复方异丙托溴铵1.25mg，日2次雾化），当日夜间患儿咳嗽加重，转为连声咳，口服药及雾化治疗3天无明显好转，入院前3天，就诊于某医院，查胸片提示肺纹理增多，紊乱，模糊，血常规提示白细胞总数高于正常，分类中性粒细胞为主，血小板数，血红蛋白均正常，CRP正常，建议住院治疗，家长前往另一医院住院治疗，入院后诊断“支气管肺炎”，给予静点及雾化治疗（静点：头孢曲松1.0g，日1次，氨溴索10mg，日2次，炎琥宁具体剂量未提供，雾化药物及剂量不能提供），家长诉入院前1天，患儿静点过程中出现面部、躯干及双上肢潮红、伴痒感，停静点治疗后渐缓解，今日患儿静点过程中再次出现面部潮红，同时出现恶心伴呕吐，起始呕吐物为胃内容物，非喷射性，量中等，后期呕吐物均为少量稀薄咖啡样物，共20余次，伴腹痛，未排便，查腹部彩超见多个淋巴结，肠管内见大量气体及粪便回声，余未见异常，给予奥美拉唑10mg，酚磺乙胺0.25g静点，注射用蛇毒血凝酶0.5u肌注，补液治疗，患儿无明显好转，家长要求来我院进一步治疗，急诊以“支气管肺炎；呕血原因待查”收入院。病程中，患儿无发热，无盗汗，无皮疹，食欲差，今日未排便，7小时未排尿。

既往史

患儿平时身体一般。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，有“青霉素类”药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T：36.7℃，P：114次/分，R：36次/分，BP：110/55mmHg
体重12.5公斤，咽部充血，扁桃体I度肿大，表面充血，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，左肺闻及少量细湿啰音，腹软，膨隆，脐周轻压痛，CRT：2秒。

辅助检查

入院前：腹部彩超：腹腔内见多个淋巴结，肠管内见大量气体及粪便回声，余未见异常。入院查：末梢血糖：6.2mmol/L。 入院后：心电图回报：窦性心律，大致正常心电图。 血气分析回报：PH：7.36，PCO2:33mmHg，PO2:100mmHg，Na+:138mmol/L，K+:3.8mmol/L，Ca：1.12mmol/L，Glu:4.2mmol/L，Lac:0.9mmol/L，Hct:33%，HCO3：18.6mmol/L，HCO3std：20.2mmol/L，BEecf：-6.8mmol/L，BE(B)：-6.1mmol/L，提示代谢性酸中毒（代偿性），补液治疗后再复查。 肺CT：双侧肺野透过度良好。双侧肺野未见明显异常密度影。 腹部平片：双膈下未见游离气体，腹脂线清晰，腹部肠管散在积气，未见明显扩张，中上腹见散在小液气平面。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影，脏器轮廓正常。膀胱少量尿液充盈，腹部未见明显淋巴结钙化征象，骨盆骨质结构未见明显异常，余无著变。 葡萄糖测定(空腹)：4.70 mmol/L，正常；肝功+心肌酶谱测定：丙氨酸氨基转移酶 13.8 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 40.8 U/L、白蛋白 39.2 g/L、乳酸脱氢酶 275.5 U/L、肌酸激酶同工酶MB 31.0 U/L，基本正常，余各项指标基本正常；肾功基本正常；血离子正常；ASO： 5.10 U/ml，正常； 血细胞分析：白细胞 11.38×10^9/L、淋巴细胞比率 13.14 %、单核细胞比率 2.14 %、中性粒细胞比率 84.44 %、红细胞 4.00×10^12/L、血红蛋白 115.0 g/L、红细胞压积 34.10 %、红细胞平均体积 85.32 fL、血小板 273.00×10^9/L，白细胞总数高于正常，分类中性粒细胞为主，支持细菌感染；血红蛋白较入院前6天降低，需密切监测；C反应蛋白。

初步诊断

1.支气管肺炎 2.呕吐、呕血原因待查

诊断依据

支气管肺炎 

1.咳嗽6天 

2.查体：双肺呼吸音粗，左肺闻及少量细湿啰音。 

呕吐、呕血原因待查 a.呕吐、呕血1天。 b.查体：咽部充血，腹软，膨隆，脐周轻压痛，CRT：2秒。 

3.辅助检查：腹部彩超：腹腔内见多个淋巴结，肠管内见大量气体及粪便回声，余未见异常。

鉴别诊断

1.支气管扩张：患儿以咳嗽、呕吐、呕血为主要症状，查体闻及肺部湿啰音，需注意本病可能，但患儿无咯血，无长期咳嗽、咳痰病史，暂不支持本病，待观察患儿病情变化，完善肺CT检查回报协诊。 

2.肺结核空洞：患儿以咳嗽、呕吐、呕血为主要症状，查体闻及肺部湿啰音，需注意本病可能，但患儿无消瘦、盗汗及乏力等结核感染中毒症状，无结核接触史，卡疤阳性，暂不支持，待肺CT检查回报协诊，必要时行结核菌素试验协诊。 

3.消化道出血：患儿有呕吐、呕血症状，呕吐物见稀薄咖啡样物，查体腹软，膨隆，脐周轻压痛，需考虑本病可能，待观察患儿病情变化，必要时完善胃肠镜检查协诊。

诊治经过

入院后予一级护理，心电监护，经皮氧饱和度监测，禁食水，补液对症治疗。入院后指导家长给予患儿开塞露排气排便，共呕吐2次，首次见少量咖啡色泡沫样物；治疗第2天，患儿无呕吐，复查PCT较前降低；患儿咳嗽较前频繁，查体可闻及少量痰鸣音，予布地奈德、乙酰半胱氨酸雾化缓解呼吸道症状；治疗第3天，患儿胃肠道症状平稳，停禁食水，予流质饮食，患儿入院前呕吐十余次咖啡样物，入院后呕吐1次少量咖啡色泡沫样物，查体腹软，膨隆，脐周轻压痛，止血治疗后临床症状好转，结合入院查腹腔超声及腹部平片未见明显异常，故诊断上消化道出血成立；复查血常规提示白细胞总数恢复正常，分类正常，血红蛋白较前升高，网织红细胞计数正常，当日予氨曲南静点抗感染治疗，麦滋林口服保护胃黏膜；治疗第4天，患儿进食较多流食后出现呕吐，呕吐无咖啡样物，咳嗽较前减轻，临床症状及体征较前好转，停一级护理，予二级护理，复查人轮状病毒抗原阴性，便隐血阴性，粪便常规正常；治疗第5天，晨起进食后呕吐1次，予奥美拉唑静点后缓解，并予补液对症治疗，当日查体听诊肺部啰音消失；治疗第6天，患儿无呕吐，无咳嗽，查体双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，复查血常规提示白细胞总数正常，分类基本正常，血红蛋白、血小板均正常，凝血象基本正常，PCT较前降低，未降至正常，尿酸略高于正常，CKMB略高于正常。患儿临床症状及体征好转，考虑患儿疾病临床恢复期，请示上级医生，可出院。共入院治疗6天，患儿好转出院。

诊断结果

支气管肺炎,上消化道出血,腺病毒感染

入院后患儿病情尚平稳，需注意随时有加重可能，患儿呕血考虑为上消化道出血可能性大，患儿出现胃肠道症状后，可导致呼吸道症状反复或加重，可出现反复呕血、发热、咳嗽加重等可能，同时可出现下消化道症状如腹痛、反复或持续腹胀、血便、板油样便等，患儿呕吐较频繁，查体腹满软，结合腹部平片中上腹见散在小液气平面，不能完全排除肠梗阻等外科急腹症可能，入院后请儿外科会诊协诊诊治；入院第二日呕吐次数减少，呕吐物量明显减少，继续禁食水，持续补液观察患儿胃肠道症状变化，考虑如出现反复呕吐、呕血，立即复查血常规监测血红蛋白变化，必要时静点止血类药物治疗。密切监测患儿生命体征变化，监测尿量、呼吸道、消化道症状变化。入院第三日，腺病毒阳性，提示存在病毒感染。患儿入院后反复咳嗽，有痰，听诊肺部闻及湿啰音，结合入院查PCT高于正常，不排除细菌感染可能。止血治疗后临床症状好转，结合入院查腹腔超声提示可见多个淋巴结回声，左下腹肠间可见少量液性暗区，肠管未见明显扩张；腹部平片提示所见双膈下未见游离气体，腹部肠管散在积气，腹部未见明显肠管扩张及液气平面，故诊断上消化道出血成立。 上消化道出血的症状与出血量和出血速度相关，最典型的症状就是呕血和黑便。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，出血量较少、速度慢也可以没有呕血。可伴随贫血、失血性周围循环衰竭、发热、氮质血症等，一般治疗为卧床休息，活动期患儿要禁食并静脉补充电解质和能量，监测患儿的生命体征，及呕血、便血的情况，定期复查血常规和生化。结合本患儿入院前呕吐较频繁，均见咖啡样物，不排除多次呕吐引起胃黏膜破损或毛细血管破裂，患儿入院后呕吐次数减少，无鲜血，无黑便，入院监测血红蛋白处正常范围，提示无继续出血，继续目前诊疗，密切监测生命体征，定期复查血常规监测血红蛋白变化。患儿病程早期以咳嗽为主要症状，入院查体闻及肺部湿啰音，近2日反复单声咳，听诊呼吸音粗，结合入院查降钙素原高于正常，不排除细菌感染致肺部炎症反复或加重可能，现给予抗生素静点抗感染治疗，以免炎症进展。入院第四日反复出现呕吐，给予奥美拉唑静点缓解胃肠道症状，避免再次诱发消化道出血，予适量补液对症治疗，监测患儿体温、消化道症状变化。住院第六日患儿无呕吐等消化道症状，呼吸道症状减轻，进食好，再无反复后出院。 总结：儿童时期呼吸道感染易引起其他系统的并发症状，需根据患者的具体情况完善检查，及时支持治疗，治疗是一个整体，缺一不可。