主诉

男性,34岁,职员
左髋部肿痛伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎被汽车撞伤，当即左髋部肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄X线片及CT示：左股骨颈骨折，经颈型，移位。急诊以左股骨颈骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，适龄结婚，育有一子，无不良嗜好。

查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率88次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左髋部肿胀，左腹股沟区压痛阳性，左髋关节活动受限，左足外旋60度，左下肢较健侧短缩约2.0厘米。左下肢肌力V级，感觉存在。足背动脉搏动良好。

辅助检查

X线片及CT示：左股骨颈骨折，经颈型，移位。

初步诊断

左股骨颈骨折（Garden IV 型）

诊断依据

1.病史：左髋部肿痛伴不敢活动2小时。 

2.查体：左髋部肿胀，左腹股沟区压痛阳性，左髋关节活动受限，左足外旋60度，左下肢较健侧短缩约2.0厘米。左下肢肌力V级，感觉存在。足背动脉搏动良好。 影像学检查：X线片及CT示：左股骨颈骨折，经颈型，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），左下肢持续皮肤牵引，给予局部冷敷以减轻肿胀，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予酮咯酸氨丁三醇2ML日2次静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，于入院第3天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，拆除牵引带，于全麻下行左股骨颈骨折切开复位空心钉内固定手术治疗，术后复查X线片示：左股骨颈骨折术后，定位对线良好。给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，股四头肌力量训练，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查，2周后指导患者非负重下行膝关节屈伸功能锻炼，术后12周内勿负重。

诊断结果

左股骨颈骨折（Garden IV 型）

青壮年股骨颈骨折通常由高能量创伤造成，此类股骨颈骨折的断端垂直剪切力大，为不稳定型股骨颈骨折，术后极易引起内固定失效、骨不连及股骨头缺血性坏死等并发症。青壮年股骨颈骨折通常移位明显且极不稳定，很难通过闭合复位获得可接受复位。因此，术中可以先尝试闭合复位，如果复位失败，应及时切开复位内固定，切开复位时需注意保护股骨头血供。对于青壮年股骨颈骨折，传统固定方法包括多枚空心螺钉固定和动力髋螺钉。通常多采取空心钉固定。 该患者为左股骨颈骨折（Garden IV 型），为不稳定型骨折，术中尝试闭合复位失败，改行切开复位，手术采取Watson-Jones入路：通过阔筋膜张肌和臀中肌间隙进行暴露，对关节囊进行"T"形切开，直视下复位和固定骨折。骨折复位后以倒“品”字打入3枚导针，透视见复位良好，克氏针位置良好，沿导针打入3枚空心钉。冲洗后逐层缝合。术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，股四头肌力量训练，2周后指导患者非负重下行膝关节屈伸功能锻炼，术后12周内勿负重。