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内踝皮肤缺损股前外穿支皮瓣修复手术分享

王东伟骨科-骨外科 主任医师

更新时间:2021-08-20 11:07

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病例摘要

【基本信息】男,42岁,工人

【发病原因】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;

【临床诊断】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;

【治疗方案】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;

【治疗结果】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;

【病案重点】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史;

【病案介绍】

主诉

男性,42岁,工人
左内踝疼痛流血伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前,不慎被挤伤左足踝部,当即疼痛流血伴不敢活动,急来我院就诊,急诊拍摄X线片示:未经明显骨折征象。急诊以左内踝皮肤撕脱伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无昏迷、无头痛头晕,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹痛,无肢体麻木、无力,无大小便失禁,未进食,未解大小便。

既往史

平素健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。

个人史

生于外地,适龄结婚,育有一子,吸烟20支/日,20年。

查体

T:36.5℃,P:88次/分,R:18次/分,BP:110/60mmHg
一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,平车推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率88次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 专科检查:左内踝见一10*8厘米皮肤撕脱,皮瓣碾挫严重,局部血运差,未见活动性出血,可触及足背动脉搏动,左踝关节活动受限,左足趾感觉运动可。

辅助检查

X线片示:左踝关节未见明显骨折征象。

【诊治过程】

初步诊断

左内踝皮肤撕脱伤

诊断依据

1.病史:左内踝疼痛流血伴不敢活动2小时。 

2.查体:左内踝见一10*8厘米皮肤撕脱,皮瓣碾挫严重,局部血运差,未见活动性出血,可触及足背动脉搏动,左踝关节活动受限,左足趾感觉运动可。 

3.影像学检查:X线片示:左踝关节未见明显骨折征象。

鉴别诊断

1.神经肌腱断裂损伤:存在足趾屈伸功能障碍,感觉丧失,该患查体未见肌腱断裂,末梢感觉存在,故可排除。 

2.踝关节骨折:存在骨折专有体征,如骨擦音、骨擦感,反常活动等,影像学可以明确诊断,该患无上述体征,影像学检查未见骨折,故可排除。

诊治经过

患者入院后完善血常规、血型、凝血系列、心电图检查,急诊椎管内麻醉下行左内踝皮肤撕脱伤清创探查VSD负压引流手术治疗。术中见左内踝皮肤毁损严重,将失活皮肤组织彻底清除,见新鲜血液渗出,使用VSD负压海绵引流。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染,术后7天拆除负压海绵,见创面有新鲜肉芽组织生长,皮肤缺损约10*8cm大小,于入院后第8天全麻下行左内踝皮肤缺损股前外侧穿支皮瓣植皮手术。术中按照左内踝皮肤缺损形状于右大腿前外侧画出12*10cm 大小的皮瓣,使用多普勒彩超仪找到股前外侧穿支动脉,先于一侧切开皮肤找到穿支动脉后游离皮瓣,清除皮下脂肪组织,将切取的皮瓣于左内踝皮肤缺损处覆盖,找到胫后动脉进行吻合,置负压引流术,修整后缝合皮瓣,术中测试见皮肤血供良好。供区创面直接缝合。术后继续使用抗生素,头孢西丁钠抗感染,给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿,罂粟碱30毫克,每天两次肌注,防止血管痉挛,术后14天拆拆线,皮瓣成活,切口愈合良好。

诊断结果

左内踝皮肤撕脱伤

【分析总结】


股前外侧穿支皮瓣是手足外科在临床上常采用的一种皮瓣,主要用于四肢较大皮肤缺损的修复。股前外侧穿支皮瓣与游离中后皮瓣比较,具有术后质地好、皮瓣成活率高的优点,但其手术技术要求相对较高,需具有显微外科手术技术的医生进行操作。术中先于供区设计皮瓣,与受区皮肤缺损大1-2厘米,应先使用多普勒彩超仪找到穿支动脉,于皮瓣一侧先行切开,游离血管后再完全切取皮瓣。术后需要定期观察皮瓣血运,使用抗血管痉挛药物预防血管出现痉挛收缩,注意皮瓣保暖,嘱咐患者戒烟,防止皮瓣出现坏死。

病例来源:爱爱医

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