主诉

男性,42岁,工人
左内踝疼痛流血伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，不慎被挤伤左足踝部，当即疼痛流血伴不敢活动，急来我院就诊，急诊拍摄X线片示：未经明显骨折征象。急诊以左内踝皮肤撕脱伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于外地，适龄结婚，育有一子，吸烟20支/日，20年。

查体

T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：110/60mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率88次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左内踝见一10*8厘米皮肤撕脱，皮瓣碾挫严重，局部血运差，未见活动性出血，可触及足背动脉搏动，左踝关节活动受限，左足趾感觉运动可。

辅助检查

X线片示：左踝关节未见明显骨折征象。

初步诊断

左内踝皮肤撕脱伤

诊断依据

1.病史：左内踝疼痛流血伴不敢活动2小时。 

2.查体：左内踝见一10*8厘米皮肤撕脱，皮瓣碾挫严重，局部血运差，未见活动性出血，可触及足背动脉搏动，左踝关节活动受限，左足趾感觉运动可。 

3.影像学检查：X线片示：左踝关节未见明显骨折征象。

鉴别诊断

1.神经肌腱断裂损伤：存在足趾屈伸功能障碍，感觉丧失，该患查体未见肌腱断裂，末梢感觉存在，故可排除。 

2.踝关节骨折：存在骨折专有体征，如骨擦音、骨擦感，反常活动等，影像学可以明确诊断，该患无上述体征，影像学检查未见骨折，故可排除。

诊治经过

患者入院后完善血常规、血型、凝血系列、心电图检查，急诊椎管内麻醉下行左内踝皮肤撕脱伤清创探查VSD负压引流手术治疗。术中见左内踝皮肤毁损严重，将失活皮肤组织彻底清除，见新鲜血液渗出，使用VSD负压海绵引流。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染，术后7天拆除负压海绵，见创面有新鲜肉芽组织生长，皮肤缺损约10*8cm大小，于入院后第8天全麻下行左内踝皮肤缺损股前外侧穿支皮瓣植皮手术。术中按照左内踝皮肤缺损形状于右大腿前外侧画出12*10cm 大小的皮瓣，使用多普勒彩超仪找到股前外侧穿支动脉，先于一侧切开皮肤找到穿支动脉后游离皮瓣，清除皮下脂肪组织，将切取的皮瓣于左内踝皮肤缺损处覆盖，找到胫后动脉进行吻合，置负压引流术，修整后缝合皮瓣，术中测试见皮肤血供良好。供区创面直接缝合。术后继续使用抗生素，头孢西丁钠抗感染，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，罂粟碱30毫克，每天两次肌注，防止血管痉挛，术后14天拆拆线，皮瓣成活，切口愈合良好。

诊断结果

左内踝皮肤撕脱伤

股前外侧穿支皮瓣是手足外科在临床上常采用的一种皮瓣，主要用于四肢较大皮肤缺损的修复。股前外侧穿支皮瓣与游离中后皮瓣比较，具有术后质地好、皮瓣成活率高的优点，但其手术技术要求相对较高，需具有显微外科手术技术的医生进行操作。术中先于供区设计皮瓣，与受区皮肤缺损大1-2厘米，应先使用多普勒彩超仪找到穿支动脉，于皮瓣一侧先行切开，游离血管后再完全切取皮瓣。术后需要定期观察皮瓣血运，使用抗血管痉挛药物预防血管出现痉挛收缩，注意皮瓣保暖，嘱咐患者戒烟，防止皮瓣出现坏死。