主诉

男性,66岁,自由职业
外伤致四肢麻木无力4小时

现病史

患者1小时前不慎摔倒， 后背及后脑着地，颈椎活动无明显受限，诉四肢感觉麻木无力，双上肢较重，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查颈椎以及胸椎核磁共振：1、C3-7及T8-9及T3-4椎间盘后突出；2、部分椎间盘变性；3、颈胸椎退行性改变；4、平3、4颈髓少许异常信号，请结合临床。骨科会诊后考虑颈部脊髓损伤，收住入院进一步诊治。患者近期无咳嗽、发热，纳可，大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史，几十年前有右小腿手术史，内固定物已取出，左上臂有骨折史，行保守治疗，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.2℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：135/89mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，未触及包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率60次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，四肢无畸形。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，颈椎棘突无压痛明显，胸腰椎无压痛，颈椎活动稍受限，胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双上肢及双足背痛温觉减退，深感觉正常，双手手内肌肌力Ⅱ级，前臂伸屈肌及上臂伸肌肌力Ⅲ级，上臂屈肌肌力Ⅲ级，双足踝屈伸肌及股二头肌力、股四头肌及屈髋肌力V-级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，肱二头肌及肱三头肌反射减弱，hoffman征阴性，膝反射亢进，踝反射减弱，barbinski征阳性。四肢血供及末梢循环良好。

辅助检查

颈椎以及胸椎核磁共振：

1.C3-7及T8-9及T3-4椎间盘后突出；

2.部分椎间盘变性；

3.颈胸椎退行性改变；

4.平3、4颈髓少许异常信号，请结合临床。

初步诊断

颈髓损伤 颈椎椎间盘突出症 胸椎椎间盘突出症

诊断依据

患者为老年男性，有明确的颈部的外伤病史，主诉：外伤致四肢麻木无力4小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，颈椎棘突无压痛明显，胸腰椎无压痛，颈椎活动稍受限，胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双上肢及双足背痛温觉减退，深感觉正常，双手手内肌肌力Ⅱ级，前臂伸屈肌及上臂伸肌肌力Ⅲ级，上臂屈肌肌力Ⅲ级，双足踝屈伸肌及股二头肌力、股四头肌及屈髋肌力V-级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，肱二头肌及肱三头肌反射减弱，hoffman征阴性，膝反射亢进，踝反射减弱，barbinski征阳性。四肢血供及末梢循环良好。结合辅助检查：颈椎以及胸椎核磁共振：

1.C3-7及T8-9及T3-4椎间盘后突出；

2.部分椎间盘变性；

3.颈胸椎退行性改变；

4.平3、4颈髓少许异常信号，请结合临床。故颈髓损伤 颈椎椎间盘突出症 胸椎椎间盘突出症诊断明确。

鉴别诊断

颈椎脊髓肿瘤：主要表现为颈椎的疼痛，部分患者会出现上肢的不适麻木的现象，和颈椎病的症状比较相似，但是核磁共振检查有明显的肿块压迫影响，本患者无，故不考虑为颈椎脊椎肿瘤。 颈椎骨折：主要表现为颈椎的剧烈的疼痛，活动受限，严重的导致截瘫的现象，颈椎核磁共振可见明显的颈椎骨折，目前可以排除。

诊治经过

患者入院后立刻给予颈椎的颈托的外固定，限制颈椎的活动，给予生命体征的检测，吸氧治疗，静脉使用甘露醇250ml加地塞米松5mg治疗，完善相关术前检测（血常规，肝肾功能，血糖，输血前九项，凝血功能等），术前检查无明显异常，

结合患者的颈椎的MRI示

1.C3-7及T8-9及T3-4椎间盘后突出；

2.部分椎间盘变性；

3.颈胸椎退行性改变；

4.平3、4颈髓少许异常信号。3、4颈髓少许异常信号考虑为损伤，结合患者四肢的肌力的下降，有手术指征，无明显手术禁忌症，于入院后第二天在全麻下行颈椎3-4椎体前路椎间盘摘除+减压+植骨融合内固定术，手术顺利，术后予以甘露醇250ml，qd消肿治疗，鼠神经生长因子1支qd营养神经治疗，头孢唑林钠2.0gbid抗感染治疗，继续颈托外固定治疗，复查颈椎正侧位片见内固定以及融合器在位，治疗2周后切口无明显红肿渗出，拆线后给予出院。

诊断结果

颈髓损伤， 颈椎椎间盘突出症， 胸椎椎间盘突出症

颈髓损伤后主要表现为损伤平面以下的感觉运动障碍以及反射的亢进或者减弱，出现相应的病理放射等。颈髓损伤具体表现为上肢外侧和拇指、食指的感觉麻木疼痛等，手部活动笨拙，精细动作困难，上肢肌力减弱，四肌张力增高，肱二头肌、肱三头肌放射亢进，膝反射、跟腱放射亢进等，严重的会出现下肢行走不稳，有踩棉花感等。 本例患者颈椎外伤后出现了双上肢及双足背痛温觉减退，深感觉正常，双手手内肌肌力Ⅱ级，前臂伸屈肌及上臂伸肌肌力Ⅲ级，上臂屈肌肌力Ⅲ级，双足踝屈伸肌及股二头肌力、股四头肌及屈髋肌力V-级，双上肢肌张力正常，双下肢肌张力增高，肱二头肌及肱三头肌反射减弱，hoffman征阴性，膝反射亢进，踝反射减弱，barbinski征阳性等运动感觉障碍以及病理征阳性。 结合患者的颈椎核磁共振看颈椎3/4之间椎间盘突出明显，后侧的脊髓有异常信号，考虑损伤。故需要进行颈椎3-4椎体前路椎间盘摘除+减压+植骨融合内固定术。胸椎椎间盘突出非外伤导致，核磁共振无异常信号，考虑是退变导致，不需要进行治疗。取颈前右侧横行切口进入，于内脏鞘和血管鞘之间钝性分离至椎前，显露椎体，透视定位椎间隙，于颈长肌之间切开颈3/4椎间盘，刮除终板软骨面，探查检查椎间盘突入椎管，取出突入的椎间盘组织，切除后纵韧带，探查见椎管减压充分，后植入椎间融合器（其内填塞自体骨），放置单节段前路钢板，打入螺钉4枚固定，透视见椎体序列良好，内固定物在位有效，钢板及螺钉长度合适。 术后需要严密观察患者的生命体征，防止术后出现对颈部的气管以及血管的压迫，观察引流液的量，防止有活动性的出血，术后需要继续使用甘露醇和地塞米松脱水治疗，并进行营养神经和抗感染治疗，术后还需要继续颈托外固定颈椎，如果特殊情况，一般术后2周拆线后出院。