【病案介绍】
现病史
该患者于半个月前无诱因出现右侧腰腹部疼痛，恶心及呕吐胃内容物，于当地医院检查泌尿系彩超提示：右肾积水，左肾囊肿；泌尿系CT回报：左肾囊肿，右输尿管下段结石伴右肾积水。现为求手术治疗来我院就诊，门诊检查后以右肾积水伴右输尿管下段结石，左肾囊肿收入院治疗。现患者自觉无明显腰腹部疼痛，无恶心及呕吐，无发热、寒颤，无肉眼血尿、无尿频、尿急、尿痛。
既往史
三个月前出现右侧腰腹部疼痛，口服石淋通后症状消失。右小腿骨折手术治疗史。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。
个人史
出生吉林省长春市，经常吸烟，偶尔饮酒。26岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母已故，兄弟姐妹健在。
查体
T：36.5℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，慢性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
专科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹部无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音良好，双侧肾区无明显叩击痛。
辅助检查
自带泌尿系彩超提示：右肾积水，左肾囊肿；自带泌尿系CT回报：左肾囊肿、右输尿管下段结石伴右肾积水。
【诊治过程】
初步诊断
右肾积水伴右输尿管下段结石
左肾囊肿
诊断依据
1.发现右输尿管结石，左肾囊肿11天。
2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，腹部无明显压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音良好，双侧肾区无明显叩击痛。
3.自带泌尿系彩超提示：右肾积水，左肾囊肿；自带泌尿系CT回报：左肾囊肿、右输尿管下段结石伴右肾积水。
鉴别诊断
1.肾肿瘤，此病多有无痛血尿病史，晚期可触及包块，CT检查可明确诊断。该患者无血尿病史，腹部无包块，依据患者病史症状，体征及检查，暂不考虑此病。
2.急性阑尾炎，后者多有转移性右下腹疼痛病史，腹痛以右下腹部麦氏点为主，查体见右下腹部麦氏点压痛，出现腹膜炎可以出现反跳痛及肌紧张，与本病不符，故排除此病。
诊治经过
患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血功能等），结合自带泌尿系彩超及CT检查可明确诊断。给予一级护理，0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.00g静点抗感染治疗。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第三天给予禁食水，术区备皮，在全麻下行经尿道输尿管镜下右输尿管结石碎石取石术、腹腔镜下左肾囊肿去顶减压术治疗，术中见右输尿管下段一枚约8*6mm黄色结石，钛激光将结石击碎取出，放置F6双J管；术中见肾中极一直径5cm囊肿，吸出囊液，剪除囊壁，放置硅胶引流管一枚，手术顺利，并送结石成分分析。
术后给予0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.00g静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天10ml静点活血化瘀、0.9%氯化钠注射液250ml加入复方骨肽注射液120mg静点。结石成分分析为草酸钙结石。引流量、色正常，于术后第三天拔出左侧腰部引流管，两周后拔出右侧双J管。切口定期换药。经治疗患者自觉左侧腰部切口处无疼痛，无腹胀，排尿颜色正常，无发热，病情痊愈出院。出院后定期门诊复查，病情有变化随诊。
诊断结果
右肾积水伴右输尿管下段结石，
左肾囊肿
【分析总结】
本例患者三个月前出现右侧腰腹部疼痛，口服石淋通后症状消失。于半个月前无诱因出现右侧腰腹部疼痛，恶心及呕吐胃内容物，结合查体及泌尿系彩超、CT明确诊断为右肾积水伴右输尿管下段结石、左肾囊肿。因患者病程时间较长，结石未排出，间断出现腰腹部疼痛，右肾积水加重，可能存在输尿管息肉增生，结石包裹，左肾囊肿较大，故选择采取经尿道输尿管镜下右输尿管结石碎石取石术、腹腔镜下左肾囊肿去顶减压术治疗。
肾囊肿去顶减压术后需要监测血压，尿量，注意观察局部有没有出血。术后叮嘱患者尽量卧床休息，可以适当的左右翻身，同时督促患者多喝水，勤排尿，这样有利于冲刷尿道，防止血凝块堵塞尿道。术后需要保持双J管和引流管的通畅，严密观察有无血尿以及血尿的程度，无明显出血后建议适当的下床活动，如有血尿还需要延长卧床时间。同时需要注意观察碎石的排出情况。由于体内留有双J管，不要过度的憋尿，及时排尿以免导致膀胱尿液反流引起感染。
术后饮食需要清淡，多吃富含蛋白质、易消化的食物，忌食辛辣刺激性的食物。因结石成分回报为草酸钙结石，饮食上需要选择低钙及低草酸饮食，少食牛奶及乳制品、豆制品、动物内脏等，建议多吃谷物、干果类食物。需要出院后定期复查彩超，如果出现发热及腰腹疼痛的症状，建议及时复诊。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了
好
己学习
已学习，对此病的治疗和护理都有了更深的了解。
谢谢分享，辛苦了！
开卷有益。
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