主诉

右膝部肿痛伴不敢活动4小时。

现病史

患者于4小时前，车祸后当即右膝部后侧肿痛伴不敢活动，急由120送至我院，急诊摄CT示右股骨外侧髁骨折，移位。急诊以右股骨髁骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，育有一子，无不良嗜好。

查体

T：36.9℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：126/76mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律92次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右膝部肿胀，右膝后外侧压痛阳性，右膝关节活动障碍，右胫后动脉及右足背动脉搏动良好，右足趾感觉运动良好。

辅助检查

CT示：右股骨外侧髁骨折，移位。

初步诊断

右股骨外侧髁骨折（Hoffa骨折 III型）

诊断依据

1.病史：右膝部肿痛伴不敢活动4小时。 

2.查体：右膝部肿胀，右膝后外侧压痛阳性，右膝关节活动障碍，右胫后动脉及右足背动脉搏动良好，右足趾感觉运动良好。 

3.影像学检查：CT示：右股骨外侧髁骨折，移位。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。 

3.神经血管损伤：患肢不能触及动脉搏动，感觉异常。患者查体可触及足背动脉搏动，感觉存在，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予局部冷敷以减轻肿胀，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予酮咯酸氨丁三醇2ML日2次静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，待肿胀消退后于入院第5天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，拆除外固定，于全下行右股骨外侧髁骨折切开复位螺钉内固定手术治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，口服利伐沙班预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，股四头肌力量训练，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查，2周后指导患者非负重下行膝关节屈伸功能锻炼，术后12周内勿负重。

诊断结果

右股骨外侧髁骨折（Hoffa骨折 III型）

Hoffa骨折为股骨远端单髁或双髁后方的冠状面骨折，属于部分关节内骨折。由于临床上此种骨折较少见，加之特殊的解剖特点，骨折极不稳定，诊断困难，容易漏诊，且并发症多。该类骨折如果治疗不当，也容易出现诸多并发症如骨关节炎、关节囊周围粘连、膝关节不稳定、膝关节功能障碍、畸形愈合以及骨折不愈合等。Hoffa骨折属关节内不稳定骨折，需要解剖复位，坚强固定，早期功能锻炼。对于Hoffa骨折不管是否移位均建议采取手术治疗。手术入路包括： 膝关节前内侧或外侧入路、后内侧和后外侧入路。内固定选择：螺钉固定、螺钉联合钢板固定（抗滑钢板）。 该患根据CT检查所示为Hoffa骨折 III型，手术入路选择膝外侧入路，从股外侧肌和股直肌之间进入，将关节囊和髌骨支持带切开，朝一侧将髌骨牵开，显露骨折块，复位后克氏针临时固定，从前、侧方拧入多枚螺钉固定。术后早期指导患者行股四头肌等长收缩训练。2周后指导患者非负重下行膝关节屈伸功能锻炼，术后12周内勿负重。