主诉

男性,65岁,退休
四肢麻木、乏力1个月

现病史

患者1个月前始出现四肢麻木、乏力，以双手、双足麻木为主，呈持续性，能单独行走，无意识障碍，无四肢抽搐，无两眼上翻，无肢体震颤，无口齿不清，无失语，无饮水呛咳，无头晕、视物旋转，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，到我院门诊内科就诊，为进一步治疗收住入院，发病以来食纳、睡眠差，大小便正常。

既往史

平素健康状况一般 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有“阑尾切除术”手术史，否认重大外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.3℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：135/88mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清晰，急性面容，自主**，步态不正常，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，未触及包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律90次/分，心律不齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，颈椎稍压痛，活动可，四肢无畸形。神经系统：四肢肌力5-级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：神志清，无失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无震颤，吞咽可，咽反射正常，双侧鼻唇沟对称无变浅，伸舌居中，四肢肌力5-级，肌张力正常，触觉、痛觉、温度觉正常，位置觉、振动觉正常，膝反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射正常存在，巴氏征等病理反射未引出，脑膜**征阴性，双侧指鼻试验阴性，霍夫曼征可疑阳性，臂丛神经牵拉试验以及压头试验阴性。

辅助检查

头部CT：老年脑改变。 颈椎MRI示：颈5-7椎间盘明显突出，压近脊髓，脊髓变性。

初步诊断

四肢麻木待查 1.亚急性脊髓联合变性病？ 2.周围神经病？ 3.颈椎病？

诊断依据

患者的主要症状为四肢麻木的现象，结合辅助检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，无震颤，吞咽可，咽反射正常，双侧鼻唇沟对称无变浅，伸舌居中，四肢肌力5-级，肌张力正常，触觉、痛觉、温度觉正常，位置觉、振动觉正常，膝反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射正常存在，巴氏征等病理反射未引出，脑膜**征阴性，双侧指鼻试验阴性，霍夫曼征可疑阳性，臂丛神经牵拉试验以及压头试验阴性。以及颈椎的轻度的压痛，结合颈椎MRI示：颈5-7椎间盘明显突出，压近脊髓，脊髓变性。故脊髓型颈椎病的诊断明确。

鉴别诊断

1.红斑性肢痛症：由于血管舒缩机能障碍致肢端小血管阵发性扩张引起的疾病。以双下肢多见，表现为肢端剧痛，局部皮温增高、发红、多汗或轻度凹陷性水肿。发作时将患肢浸于冷水中疼痛可减轻或缓解，受热后血管扩张可使症状加重。患者无以上特点，予以排除。 

2.雷诺病：本病由于肢端小血管间歇性收缩或痉挛致局部缺血引起。以双上肢多见表现为双侧手指苍白、发凉、麻木、烧灼感，也可因继发性毛细血管扩张而呈青紫色。晚期可发绀、溃烂。寒冷时因血管收缩可使症状加重。患者病程呈持续性，无**因素。予以排除。

3.癔病性肢体麻木：常由精神因素发病，肢体麻木程度、持续时间长短不一，且有其它癔病症状。腱反射多活跃，套式感觉障碍范围常超过肘、膝关节，或边界变化不定。患者系慢性病变，既往无癔症发作病史，予以排除。 

4.颈部肌筋膜炎：中年人发病最多，多因受凉、劳累、不良姿势等因素诱发。患者主要感觉颈椎后侧疼痛，一般经非甾药，肌松剂，令配合物理治疗后症状可明显缓解。一般不会出现明显的上肢的麻木不适的症状，核磁共振检查无明显的颈椎的椎间盘突出，目前暂时不考虑。 

5.颈椎脊髓肿瘤：主要表现为颈椎的疼痛，部分患者会出现上肢的不适麻木的现象，和颈椎病的症状比较相似，但是核磁共振检查有明显的肿块压迫影响，本患者无，故不考虑为颈椎脊椎肿瘤。

诊治经过

患者先就诊门诊内科后初步诊断神经系统疾病后收住我院神经内科，予甲钴胺0.5mg po tid营养神经，己酮可可碱粉针100mg，静滴，qd活血化瘀治疗。后查颈椎MRI示颈5-7椎间盘明显突出，压近脊髓，脊髓变性，请脊柱外科会诊，考虑患者脊髓神经受损明显，双下肢无力，踩绵花感，易跌倒，诊断为脊髓型颈椎病，需要进行手术治疗，故转入脊柱外科，完善术前辅助检查（血常规，肝肾功能，血糖，输血前九项，凝血功能等），术前检查无异常，排除手术禁忌后,有手术指征，并于入科后第三天在全麻下行颈前路C5/6、6/7颈椎间盘切除+颈6椎体次全切+神经减压+钛网融合内固定术治疗，术程顺利，术后予以甘露醇250ml，静滴，qd，**5mg，静滴，qd脱水消肿治疗。甲钴胺0.5mg po tid营养神经治疗，五水头孢唑林2.0，bid预防感染治疗，术后复查颈椎正侧位片示：颈椎椎间盘突出症，颈6椎体次全切以及钛网融合内固定术后内固定在位，位置满意，目前患者症状好转，今予出院 。

诊断结果

脊髓型颈椎病

颈椎病的临床类型比较多，其中最常见的是脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病。颈椎病严格意义上来说分为五种类型，第一种是脊髓型颈椎病，第二种是神经根型颈椎病，第三种是交感神经型颈椎病，第四种是椎动脉型颈椎病，第五种是混合型颈椎病。在临床上，最为常见的就是脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病，主要的发病原因是由于突出的颈椎间盘或者增生的骨质、硬化的黄韧带，对脊髓、硬膜囊、神经根等部位产生持续的压迫而形成的。本例患者主诉四肢麻木乏力，先就诊神经内科，神经内科在门诊未能明确诊断，以及四肢麻木乏力待查收住入院治疗并进一步的检查。在检查颈椎核磁共振后诊断为颈椎椎间盘突出症，请脊柱外科会诊，根据患者的四肢麻木乏力的症状以及行走不稳，如踩绵花感，易跌倒，结合患者的颈椎稍压痛，霍夫曼征可疑阳性，臂丛神经牵拉试验以及压头试验阴性。和颈椎的核磁共振结果故明确诊断了脊髓型颈椎病，需要进行手术治疗。手术作颈前横切口，自胸锁乳突肌内侧在颈血管鞘和内脏鞘之间入路，直达颈椎前方，经C形臂影像透视确定C6椎体阶段。去除C5-6及C6-7椎间盘以及C6椎体，彻底清除增生骨赘，减压彻底后修整植骨床。选择合适的钛笼置入，再选择合适长度自锁前路钢板，向C5和C7椎体各攻入两枚螺钉，并予以自锁固定。本例患者就诊时候因为四肢的麻木乏力，就诊神经内科，被考虑是脊髓病变收住入院，后检查颈椎的核磁共振后明确诊断，此病例给我们以提醒，对症四肢出现运动和感觉障碍的现象需要排除颈椎病的可能，特别是霍夫曼阳性的患者需要高度怀疑脊髓型颈椎病的可能，故需要检查颈椎的核磁共振来进一步的明确诊断。