摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例脊髓型颈椎病的手术治疗分享

发布人:

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-08-24 14:37

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病例摘要

【基本信息】男,65岁,退休

【发病原因】病因不明

【临床诊断】脊髓型颈椎病

【治疗方案】全麻下行颈前路C5/6、6/7颈椎间盘切除+颈6椎体次全切+神经减压+钛网融合内固定术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行颈前路C5/6、6/7颈椎间盘切除+颈6椎体次全切+神经减压+钛网融合内固定术

【病案介绍】

主诉

男性,65岁,退休
四肢麻木、乏力1个月

现病史

患者1个月前始出现四肢麻木、乏力,以双手、双足麻木为主,呈持续性,能单独行走,无意识障碍,无四肢抽搐,无两眼上翻,无肢体震颤,无口齿不清,无失语,无饮水呛咳,无头晕、视物旋转,无恶心、呕吐,无畏寒、发热,到我院门诊内科就诊,为进一步治疗收住入院,发病以来食纳、睡眠差,大小便正常。

既往史

平素健康状况一般 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,有“阑尾切除术”手术史,否认重大外伤史,否认输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.3℃,P:90次/分,R:18次/分,BP:135/88mmHg

一般情况:发育正常,营养中等,神志清晰,急性面容,自主**,步态不正常,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅正常大小,无畸形,无压痛,未触及包块,眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉不充盈,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,**正常对称,未触及包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律90次/分,心律不齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音界存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:脊柱无畸形,活动度正常,颈椎稍压痛,活动可,四肢无畸形。神经系统:四肢肌力5-级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:神志清,无失语,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,无震颤,吞咽可,咽反射正常,双侧鼻唇沟对称无变浅,伸舌居中,四肢肌力5-级,肌张力正常,触觉、痛觉、温度觉正常,位置觉、振动觉正常,膝反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射正常存在,巴氏征等病理反射未引出,脑膜**征阴性,双侧指鼻试验阴性,霍夫曼征可疑阳性,臂丛神经牵拉试验以及压头试验阴性。

辅助检查

头部CT:老年脑改变。 颈椎MRI示:颈5-7椎间盘明显突出,压近脊髓,脊髓变性。

【诊治过程】

初步诊断

四肢麻木待查 1.亚急性脊髓联合变性病? 2.周围神经病? 3.颈椎病?

诊断依据

患者的主要症状为四肢麻木的现象,结合辅助检查:双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,无震颤,吞咽可,咽反射正常,双侧鼻唇沟对称无变浅,伸舌居中,四肢肌力5-级,肌张力正常,触觉、痛觉、温度觉正常,位置觉、振动觉正常,膝反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射正常存在,巴氏征等病理反射未引出,脑膜**征阴性,双侧指鼻试验阴性,霍夫曼征可疑阳性,臂丛神经牵拉试验以及压头试验阴性。以及颈椎的轻度的压痛,结合颈椎MRI示:颈5-7椎间盘明显突出,压近脊髓,脊髓变性。故脊髓型颈椎病的诊断明确。

鉴别诊断

1.红斑性肢痛症:由于血管舒缩机能障碍致肢端小血管阵发性扩张引起的疾病。以双下肢多见,表现为肢端剧痛,局部皮温增高、发红、多汗或轻度凹陷性水肿。发作时将患肢浸于冷水中疼痛可减轻或缓解,受热后血管扩张可使症状加重。患者无以上特点,予以排除。 

2.雷诺病:本病由于肢端小血管间歇性收缩或痉挛致局部缺血引起。以双上肢多见表现为双侧手指苍白、发凉、麻木、烧灼感,也可因继发性毛细血管扩张而呈青紫色。晚期可发绀、溃烂。寒冷时因血管收缩可使症状加重。患者病程呈持续性,无**因素。予以排除。

3.癔病性肢体麻木:常由精神因素发病,肢体麻木程度、持续时间长短不一,且有其它癔病症状。腱反射多活跃,套式感觉障碍范围常超过肘、膝关节,或边界变化不定。患者系慢性病变,既往无癔症发作病史,予以排除。 

4.颈部肌筋膜炎:中年人发病最多,多因受凉、劳累、不良姿势等因素诱发。患者主要感觉颈椎后侧疼痛,一般经非甾药,肌松剂,令配合物理治疗后症状可明显缓解。一般不会出现明显的上肢的麻木不适的症状,核磁共振检查无明显的颈椎的椎间盘突出,目前暂时不考虑。 

5.颈椎脊髓肿瘤:主要表现为颈椎的疼痛,部分患者会出现上肢的不适麻木的现象,和颈椎病的症状比较相似,但是核磁共振检查有明显的肿块压迫影响,本患者无,故不考虑为颈椎脊椎肿瘤。

诊治经过

患者先就诊门诊内科后初步诊断神经系统疾病后收住我院神经内科,予甲钴胺0.5mg po tid营养神经,己酮可可碱粉针100mg,静滴,qd活血化瘀治疗。后查颈椎MRI示颈5-7椎间盘明显突出,压近脊髓,脊髓变性,请脊柱外科会诊,考虑患者脊髓神经受损明显,双下肢无力,踩绵花感,易跌倒,诊断为脊髓型颈椎病,需要进行手术治疗,故转入脊柱外科,完善术前辅助检查(血常规,肝肾功能,血糖,输血前九项,凝血功能等),术前检查无异常,排除手术禁忌后,有手术指征,并于入科后第三天在全麻下行颈前路C5/6、6/7颈椎间盘切除+颈6椎体次全切+神经减压+钛网融合内固定术治疗,术程顺利,术后予以甘露醇250ml,静滴,qd,**5mg,静滴,qd脱水消肿治疗。甲钴胺0.5mg po tid营养神经治疗,五水头孢唑林2.0,bid预防感染治疗,术后复查颈椎正侧位片示:颈椎椎间盘突出症,颈6椎体次全切以及钛网融合内固定术后内固定在位,位置满意,目前患者症状好转,今予出院 。

诊断结果

脊髓型颈椎病

【分析总结】


颈椎病的临床类型比较多,其中最常见的是脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病。颈椎病严格意义上来说分为五种类型,第一种是脊髓型颈椎病,第二种是神经根型颈椎病,第三种是交感神经型颈椎病,第四种是椎动脉型颈椎病,第五种是混合型颈椎病。在临床上,最为常见的就是脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病,主要的发病原因是由于突出的颈椎间盘或者增生的骨质、硬化的黄韧带,对脊髓、硬膜囊、神经根等部位产生持续的压迫而形成的。本例患者主诉四肢麻木乏力,先就诊神经内科,神经内科在门诊未能明确诊断,以及四肢麻木乏力待查收住入院治疗并进一步的检查。在检查颈椎核磁共振后诊断为颈椎椎间盘突出症,请脊柱外科会诊,根据患者的四肢麻木乏力的症状以及行走不稳,如踩绵花感,易跌倒,结合患者的颈椎稍压痛,霍夫曼征可疑阳性,臂丛神经牵拉试验以及压头试验阴性。和颈椎的核磁共振结果故明确诊断了脊髓型颈椎病,需要进行手术治疗。手术作颈前横切口,自胸锁乳突肌内侧在颈血管鞘和内脏鞘之间入路,直达颈椎前方,经C形臂影像透视确定C6椎体阶段。去除C5-6及C6-7椎间盘以及C6椎体,彻底清除增生骨赘,减压彻底后修整植骨床。选择合适的钛笼置入,再选择合适长度自锁前路钢板,向C5和C7椎体各攻入两枚螺钉,并予以自锁固定。本例患者就诊时候因为四肢的麻木乏力,就诊神经内科,被考虑是脊髓病变收住入院,后检查颈椎的核磁共振后明确诊断,此病例给我们以提醒,对症四肢出现运动和感觉障碍的现象需要排除颈椎病的可能,特别是霍夫曼阳性的患者需要高度怀疑脊髓型颈椎病的可能,故需要检查颈椎的核磁共振来进一步的明确诊断。

病例来源:爱爱医

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孔维宽 骨外科副主任医师

对于脊髓型颈椎病早期诊断、尽早手术,避免做颈椎**手法治疗,特别是有部分病人主诉双下肢或单侧下肢麻木、无力,腰椎检查未见明显异常,也要高度重视颈椎问题