主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

一、入院前腹部彩超提示腹腔淋巴结及肠间积液。便常规未见异常。血常规：白细胞14.68×10^9/L，中性75.01％，淋巴17.02％，单核7.4%，血色素145g/L，血小板225×10^9/L，CRP：24.3mg/L。
二、入院后查腹腔彩超提示胃肠道内可见较多气体强回声反射，探及切面其内可见多个淋巴结回声，下腹肠间可见液性暗区；
感染相关指标：EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG均高于正常，EB病毒衣壳抗原IgM处于可疑阳性范围，结核分枝杆菌IgM抗体检测 IgM弱阳性(±)，余病原学检查均阴性；D-二聚体高于正常；凝血项测定：凝血酶原时间高于正常；ASO正常；红细胞沉降率高于正常；降钙素原正常；尿液分析：酮体2+。胸片：两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。结核菌素试验：72小时，无硬结，无红斑，阴性。
三、生化类检查基本正常；
四、病情缓解不明显遂检查：
腹部CT检查，回报结肠脾曲及降结肠管壁增厚，待排肠炎，胆囊结石，小肠积液，盆腔积液，
行无痛胃镜提示：1.慢性浅表性胃炎；2.十二指肠球炎；3.十二指肠溃疡性病变，
无痛肠镜回报：大肠所见黏膜未见明显异常。
五、出院前复查：尿常规正常，血浆D-二聚体测定较前降低，未降至正常，血细胞分析提示白细胞总数较前降低；C反应蛋白正常；肝肾功均正常；凝血象正常。

初步诊断

腹痛原因待查

诊断依据

1.间断腹痛4天。 

2.查体：精神略不振，口唇略干燥，腹软，脐周及左下腹压痛，肠鸣音正常。 

3.辅助检查：腹部彩超提示腹腔淋巴结及肠间积液。便常规未见异常。血常规：白细胞14.68×10^9/L，中性75.01％，淋巴17.02％，单核7.4%，血色素145g/L，血小板225×10^9/L，CRP：24.3mg/L。

鉴别诊断

1.过敏性紫癜：患儿以腹痛为主要症状，结合既往有过敏性紫癜病史，需注意本病可能，患儿暂无皮疹、关节肿痛等表现，继续观察患儿病情变化，必要时查胃肠镜协诊。 

2.外科急腹症：患儿以腹痛为主要症状，查体脐周及左下腹压痛，压痛部位较固定，需注意外科急腹症如肠套叠、肠穿孔、穿梗阻、消化道溃疡等疾病，患儿现无其他相关临床症状，入院前外院查腹部彩超未见肠套叠、肠穿孔等，待观察患儿病情变化，进一步完善腹部平片、胃肠镜等检查协诊。 

3.消化道溃疡：患儿入院后腹痛缓解不理想，查体持续脐周及左下腹压痛，需注意消化道溃疡性疾病可能，本患儿腹痛无明显规律，且暂无腹胀、嗳气、早饱、血便等相关临床症状，待观察患儿病情变化，必要时查胃肠镜明确诊断。

诊治经过

入院后予头孢替唑钠静点抗感染治疗，酪酸梭菌口服、腹部微波治疗缓解胃肠道症状。治疗第3天，患儿腹痛略加重，请外科会诊，诊断：腹痛待查。处置：

1、建议给予抗炎热敷对症治疗；

2、必要时给予完善腹部CT待检查结果回报后再诊，

查胃镜后补充诊断：

1.慢性浅表性胃炎；

2.十二指肠球炎；

3.十二指肠溃疡性病变成立；给予奥美拉唑静点抑制胃酸分泌，麦滋林口服保护胃黏膜，康复新液口服促进黏膜愈合，当日夜间，患儿腹痛略好转；治疗第4天，小腿及足部出现散在皮疹后腹痛明显减轻，结合患儿既往有过敏性紫癜病史，故诊断IgA血管炎（过敏性紫癜）成立，修正诊断：IgA血管炎（腹型、皮肤型），当日咽拭子回报：金黄色葡萄球菌，根据药敏结果更换抗生素治疗，停头孢替唑钠静点，给予阿莫西林舒巴坦静点抗感染治疗；治疗第5天，患儿皮疹消退，腹痛缓解；治疗第6天，患儿进食面食后出现腹痛，不易缓解，给予甲泼尼龙静点治疗；治疗第7天，患儿腹痛缓解不理想，甲泼尼龙静点加量，当日患儿腹痛缓解；治疗第10天，甲泼尼龙减量；治疗第11天，患儿进食面食后再次出现一过性腹痛；治疗第12天，腹痛缓解，停甲泼尼龙静点改为醋酸**片口服，共住院治疗13天，复查尿常规正常，血浆D-二聚体测定较前降低，未降至正常，血细胞分析提示白细胞总数较前降低；C反应蛋白正常；肝肾功均正常；凝血象正常。患儿临床症状较前好转，请示上级医生，考虑疾病临床恢复期，可出院口服药物巩固治疗，定期复查。患儿好转出院。

诊断结果

IgA血管炎（腹型、皮肤型）,
慢性浅表性胃炎,
十二指肠球炎,
十二指肠溃疡性病变

患儿入院时以腹痛为主要表现，查体脐周及左下腹压痛，结合入院前查腹部彩超提示腹腔淋巴结及肠间积液，便常规未见异常，血常规提示白细胞总数高于正常，分类以中性粒为主，CRP高于正常，诊断腹痛原因待查，完善相关检查。入院后第1日腹痛略加重，查体持续脐周及左下腹压痛，患儿腹痛发作时自感疼痛明显，但查体腹部压痛较轻，临床症状与体征不一致，已引起医生注意是否有腹型过敏性紫癜可能，本患儿既往有过敏性紫癜（腹型、皮肤型）病史，本病有复发可能，腹痛常为发作性钝痛或绞痛，部位常不固定，多在左、右下腹或脐周，有时可遍及全腹，密切注意本病可能；同时患儿查体持续脐周及左下腹压痛，请外科会诊排除外科急腹症及查胃肠镜排除胃肠道溃疡性疾病，胃镜检查提示

1.慢性浅表性胃炎；

2.十二指肠球炎；

3.十二指肠溃疡性病变，无痛肠镜回报：大肠所见黏膜未见明显异常。入院第四天患者小腿及足部出现散在皮疹，后腹痛明显减轻，至当日夜间，腹痛基本缓解，结合患儿既往有过敏性紫癜病史，故诊断IgA血管炎（过敏性紫癜）成立，修正诊断：IgA血管炎（腹型、皮肤型）。嘱家长予患儿严格卧床休息，去除过敏原，予免动物蛋白性治疗流食，监测患儿皮肤出血点症状变化，入院第6天、第11天分别因进食面食后出现腹痛，给予激素静点治疗，共治疗13天，病情好转出院。总结：腹型紫癜主要是因消化道粘膜和腹膜脏层毛细血管受累而产生的一系列消化道症状和体征，以腹痛最为常见，腹部症状出现于皮肤紫癜之前，最易误诊，此患者就是这种情况，治疗过程中需要逐渐观察临床表现，完善相关辅助检查，观察治疗效果，临床诊疗思维需扩展开来，以免延误治疗。