主诉

发热1天

现病史

既往史

查体

辅助检查

初步诊断

诊断依据

1.发热1天。 

2.查体：T：39.8℃，精神稍差，咽部充血，双扁桃体I度肿大，表面充血。 

3.辅助检查：血常规：白细胞12.09×10^9/L，中性80.61％，淋巴9.12％，单核9.9%，血色素138g/L，血小板202×10^9/L，CRP：62.3mg/L，超敏CRP：>5.0mg/L。

鉴别诊断

1.传染性单核细胞增多症：患儿有高热表现，查体可见咽部充血、扁桃体肿大及脓苔，注意该病可能，但患儿暂无皮疹、肝脾肿大、全身淋巴结肿大等临床表现，暂不支持，待观察病情，EB病毒抗体等检查回报后协诊； 

2.川崎病：患儿以发热为主要症状，门诊查CRP明显高于正常，需注意本病可能，患儿尚无结膜充血，口唇充血、皲裂，指趾端及肛周脱皮等表现，暂不支持本病，待继续观察患儿病情变化协诊。

诊治经过

诊断结果

此患儿以高热为主要症状，查体见咽部充血，扁桃体肿大及脓血分泌物，门诊查CRP>60mg/L，白细胞12.09×10^9/L，入院查降钙素原>1ng/ml，诊断脓毒血症成立；患儿有发热的症状，查体见咽部充血，结合辅助检查血常规提示白细胞总数高于正常，分类以中性粒为主，CRP、降钙素原均高于正常，提示存在细菌感染；患儿入院后查EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，提示同时存在EB病毒感染。传染性单核细胞增多症是由EB病毒所致的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床上以发热、咽喉痛和淋巴结肿大、外周血中淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞等为特征，还可有肝脾肿大、皮疹等症。其重症患者可并发神经系统疾病，如吉兰-巴雷综合征、脑膜脑炎或周围神经炎等，由于轻微的腹部创伤就可能导致脾破裂，因此若有脾肿大的患者2-3周内应避免与腹部接触的运动。结合本患儿查体暂无淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等，但仍需注意避免剧烈运动，以免诱发脾破裂，嘱家长该病可复发，需注意手卫生，避免飞沫传播诱发再次感染。患儿门诊及入院查感染指标均明显高于正常，入院后热退不佳，监测患儿体温变化，必要时复查血常规、CRP，根据结果回报调整用药。咽拭子药敏回报：金黄色葡萄球菌（MRSA阳性）抗生素升级为利奈唑胺，病情逐渐好转。        

总结：患儿入院时既有感染症状，初步诊为“上呼吸道感染”，随着病情发展，经辅助检查回报，病原体逐渐明确，结合临床症状，逐渐完善诊断，并针对病原体更换药物治疗有效。临床诊疗是一个连续渐进的过程，严密观察临床病情发展变化，观察疗效，明确病原体，科学施治尤为重要。