主诉

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，体型正力，神志清楚，精神可，自动**，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点，瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅，五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，无突眼，双侧瞳孔等大形圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏，眼球动度正常，无眼球震颤，口唇红润，伸舌居中；耳鼻咽喉详见专科情况；颈软，颌下腺正常，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，颈静脉无充盈，肝颈征阴性；胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖区无抬举样搏动、无震颤，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线交点内侧0.5cm.叩心界不大，心律122次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平坦，无胃肠型，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次∕分；**，直肠，外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。   

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌充血肿胀，呈球形，杓会厌皱襞粘膜无充血，光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，

辅助检查

入院后完善颌面部彩超检查：右侧颌面部皮下软组织层低回声区（积脓？）右侧颌下淋巴结，皮质增厚。 颌面部增强CT：右侧下颌骨后内侧缘，右侧颌下腺前外侧份，右侧咬肌肿胀伴多发低密度影，右侧颌面部皮下脂肪层次不清，考虑感染性病变伴多发脓肿形成。请结合临床。

初步诊断

诊断依据

1.患者因“右侧颌面部肿胀疼痛伴张口受限1月”入院。 

2.查体：颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。右侧面部肿胀，局部皮温高，压痛明显。张口重度受限，口内卫生差，可见多枚牙齿缺失及残根。 

3.辅助检查：入院后完善颌面部彩超检查：右侧颌面部皮下软组织层低回声区（积脓？）右侧颌下淋巴结，皮质增厚。 颌面部增强CT：右侧下颌骨后内侧缘，右侧颌下腺前外侧份，右侧咬肌肿胀伴多发低密度影，右侧颌面部皮下脂肪层次不清，考虑感染性病变伴多发脓肿形成。请结合临床。 

4.局部穿刺抽出大量脓性分泌物。

鉴别诊断

诊治经过

入院后加强抗炎、消肿等对症治疗。积极完善术前准备，告知患者及家属，目前颌面部脓肿形成明确，考虑牙源性感染导致。需要手术行脓肿切开引流。于全麻下行“右侧颌面颈深脓肿切口引流术”。 术中见：右侧颌面颈深肿胀，皮肤层次不清，咬肌深面可见脓肿形成，大小约7.0*3.0*2.5cm，内涵大量粘脓性分泌物。  

手术过程：

1.全麻成功后取平卧位垫肩，头偏健侧。

2.作右侧下颌骨下沿1.5cm切口与下沿平行，深达颈阔肌深面，显示颌下腺包膜 。

3.顺颌下腺包膜表面向上钝性分离，暴露脓腔。

4.抽取脓液送细菌培养。

5.钝性分离，完整分离脓腔。

6.反复使用稀释双氧水、稀释碘伏及生理盐水冲洗脓腔，未见脓性分泌物溢出。

7.脓腔内安放负压引流管2根，止血，分层关闭术腔，皮肤消毒后用可间断缝合，术毕，手术中无并发症发生，出血20ml。

诊断结果

此病人，病程时间长达1月余，生病之前有牙齿疼痛病史，曾在外院口腔科行抗炎治疗，也在局麻下行右侧面部切开引流治疗，但效果都不明确，入院时患者张口重度受限，右侧面部肿胀、疼痛。经过入院后相关检查，诊断明确，临床治疗原则是需要及时行脓肿切开引流，再配合抗炎、消肿等对症治疗。 此病人治疗中需要注意的问题包括如下几个方面： 

1.手术中伤口的选择与面神经下颌缘支的保护。如果在面部选择切口，虽然路径最短，但是术后面部遗留较大，影响美观。术中选择从下颌下缘切口，充分暴露颌下腺后，从颌下腺上缘寻找并暴露脓肿，避免面部遗留疤痕问题。术中对面神经的保护主要是注意切口需要在颌下2横指，术中在颈阔肌深面解剖，钝性分离，如果有必要，也可以先寻找到面神经下颌缘支，尽量避开。 

2.术中预防出血。因为颈部有重要血管神经及分支，术中预防出血的关键是在分离脓腔是尽量钝性分离，可以使用指头进行分离，避免颈深部使用锐性器械。 

3.术后张口功能锻炼。患者术后1周，张口已经恢复2横指，较前有明显好转。嘱患者出院后继续加强张口锻炼，配合开口器锻炼。 

4.引流管留置时间。此病例引流管留置1周，期间配合局部抗菌素脓腔冲洗。带已无明显分泌物引出后方拔出引流管。避免过早拔出引流，造成脓腔残留。 

5.张口受限好转后，及时到口腔科拔出患牙，平时保持口腔清洁。预防再次感染。