主诉

男性,17岁,学生
发现左耳前小孔17年，反复红肿半年余。

现病史

患者家属许嵩，于17年即发现患者左耳前一针尖样小孔，挤压时偶有豆渣样分泌物自瘘口流出，半年前有红肿疼痛史，予外院行脓肿切开引流治疗及抗炎治疗（具体不详），治疗后症状基本消退；患者于2月前再次出现左耳前红肿疼痛，伴左侧颜面部肿胀，再次予外院行脓肿切开引流治疗及抗炎治疗（具体不详），治疗后症状基本消退,无头痛、发热、畏寒，无咳嗽、咳痰、耳流脓、面瘫，今为进一步手术治疗来我院就诊，在门诊拟诊断为“左耳前瘘管”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：107次/分，R：20次/分，BP：124/85mmHg
。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主**，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm  右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。**：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心律107次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，左侧耳轮脚处见一瘘口，左耳前皮肤见瘢痕组织，耳前皮肤无明显红肿，无压痛，局部皮温不高，挤压瘘口未见明显分泌物流出，，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。    鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。    咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。    颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

暂缺。

初步诊断

左侧耳前瘘管

诊断依据

1.患儿青少年男性，病程时间长。 2.发现左耳前小孔17年，反复红肿半年余入院。 3.查体：双侧耳廓无畸形，左侧耳轮脚处见一瘘口，左耳前皮肤见瘢痕组织，耳前皮肤无明显红肿，无压痛，局部皮温不高，挤压瘘口未见明显分泌物流出，，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。 4.辅助检查：暂缺。

鉴别诊断

本病当与"第一腮裂瘘（囊肿型）"相鉴别，此病由第一，二鳃弓未正常融合所致，瘘管的内瘘口位于外耳道软骨部，耳屏，乳突等处。表现为耳垂下方进行性增大之囊性包块，与表面皮肤无粘连，常在腮腺浅叶深面，部分包在腮腺内，与面神经颞骨外主干段相邻。有炎症时，可明显增大并有疼痛，炎症消退后包块可以缩小，但不消失。患儿瘘口位于左耳轮脚处，周围红肿明显，局部皮温高，压痛明显故鉴别之。

诊治经过

入院后完善术前常规准备，因局部脓肿反复多次在院外行脓肿切开引流，故而拟安排全麻手术。于全麻下行|“左侧耳前瘘管切除+任意皮瓣成形术”。 术中所见：左耳前可见陈旧性手术瘢痕，局部红肿。左耳前瘘管，根部在耳廓软骨与颞筋膜，呈分支状，内容为牙膏状。 手术过程：1.全麻成功后患耳向上。2.予亚甲蓝行瘘管注射，常规消毒铺巾。3.作左耳前瘘口周围皮肤梭形切口，分离显示瘘管。4.从耳廓软骨和颞筋膜上取下全部瘘管。5.检查无残留，冲洗伤口，止血，分层关闭切口，缝合。术毕，手术中无并发症发生，出血10mL。

诊断结果

左侧耳前瘘管

此病例的治疗过程当中值得注意的地方有如下几处： 1.手术时机的选择，尽量避开炎症期间，如果有脓肿形成，需要行脓肿切开引流，抗炎治疗，待炎症完全消退后再行手术。以避免术中界限不清，瘘管切除不赶紧、术后复发。 2.麻醉方式选择：如果是儿童患者，尽量选择全麻。成人患者、既往少有感染可以选择局麻。如果是既往有脓肿切开引流，创面瘢痕增生明显的也尽量选择全麻。 3.术前常规使用亚甲蓝进行瘘管染色。因为瘘管是有分支的，经过染色，部分细小的分支术中更容易发现，不易残留。 4.术中手术范围的决定。瘘管根部大多位于耳轮脚软骨深部，部分瘘管位于软骨内，所以手术当中需要彻底解剖耳轮脚软骨，完整切除软骨膜，部分情况可以切除部分软骨组织，保守瘘管切除赶紧。外侧直至颞肌筋膜。 5.很多初学者行耳前瘘管手术，容易残留、复发，需要逐渐摸索经验，手术切口不易太小，可适当延长行索性切口，只有充分的暴露，才更有可能切除彻底，不要为了单纯的小切口，而增加手术的难度，造成残留、复发。术后最好行可吸收缝线皮内缝合，减少创面瘢痕。