主诉

视物旋转10天

现病史

既往史

查体

发育正常，营养中等，体型正力，神志清楚，精神可，自动**，查体合作：全身皮肤粘膜无黄染，无斑点，淤斑，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅，五官无畸形，眼睑无水肿，睑结膜红润，巩膜无黄染，无突眼，双瞳孔等大形圆，直径约0.25cm，对光反射灵敏，眼球动度正常，无眼震，口唇红润，伸舌居中；耳鼻咽喉详见专科情况；颈软，颌下腺正常，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音，颈静脉无充盈，肝颈征阴性；胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤一致，叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖无抬举样搏动、无震颤，心尖搏动位于第5肋左锁骨中线交点内侧0.5cm，叩心界不大，心律95次/分，律齐，有力，各瓣膜区未闻明显病理性杂音。腹平坦，无胃肠型，腹软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移浊阴性，肠鸣音4到5次∕分；**，直肠，外生殖器未查；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征阴性。 

专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，双耳鼓膜完整，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，余咽喉情况无法满意窥及。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2020-11-19前庭功能检查示：右侧R-T检查示：扫视向眼震，持续数分钟，复位效果不佳，考虑嵴帽耳石，GUFONI复位患者不能耐受。 

2020-11-12电测听：双耳听力未见异常。 入科后常规完善头颅MRI检查提示：鞍区占位，考虑垂体瘤可能性大，并多发囊性坏死。视交叉受压。

初步诊断

诊断依据

1.患者因视物旋转10天入院， 

2.查体见：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，双耳鼓膜完整，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。 

3.辅助检查：

2020-11-19前庭功能检查示：右侧R-T检查示：扫视向眼震，持续数分钟，复位效果不佳，考虑嵴帽耳石，GUFONI复位患者不能耐受。

2020-11-12电测听：双耳听力未见异常。入科后常规完善头颅MRI检查提示：鞍区占位，考虑垂体瘤可能性大，并多发囊性坏死。视交叉受压。

鉴别诊断

诊治经过

明确患者已经合并有视神经受压，视力检查提示双侧颞叶视野稍有确实。术前激素水平检测均未见明显异常。目前患者有手术指针，患者及家属经考虑后原因手术治疗。完善术前准备，于全麻下行“鼻内镜下扩大经鼻及蝶窦入路行巨大垂体瘤切除+双侧中鼻甲部分切除+双侧全组鼻窦开放+鞍区探查垂体瘤切除+视神经减压+脑脊液鼻漏修补+硬脑膜修补术”。 术中所见：鼻中隔基本居中，双侧钩突肥大，双侧筛泡肥大，双侧中下鼻甲肥大，蝶窦顶后壁骨质完整，鞍区见垂体肿瘤，大小约为2.0*2.0cm，表面光滑，包膜完整，内见灰色新生物及粘稠囊液，鼻咽部未见明显异常。 

手术过程：

1.常规消毒铺巾，全部颜面部反复碘伏消毒，双侧鼻腔反复碘伏消毒。

2.肾上腺素棉片双侧鼻腔及中上鼻道粘膜收缩。

3.部分切除双侧中鼻甲，带水双极止血，暴露双侧蝶窦口。

4.用单极电刀从右侧蝶腭动脉鼻中隔支下0.5cm处经鼻底至鼻中隔中份、上至同蝶窦口下缘平齐，剥离子剥离鼻中隔粘膜做带蒂粘骨膜瓣，粘骨膜瓣放入后鼻孔，脑棉棉片保护粘骨膜瓣。

5.于左侧鼻中隔后端剥离鼻中隔粘膜，显示鼻中隔后份骨质及蝶嘴。

6.咬骨钳咬除蝶嘴及蝶窦前壁骨质，充分暴露蝶窦，保留蝶嵴。

7.颅底磨钻磨薄蝶窦后壁骨质，咬骨钳咬除蝶窦后壁骨质，充分暴露垂体肿瘤。

8.碘伏水反复消毒术腔，用口腔空针穿刺回抽无血液，脑膜剪呈“+”剪开硬脑膜，切除垂体肿瘤送术中冰冻，冰冻提示符合垂体瘤。

9.圈匙圈除全部肿瘤，反复检查无残留及出血，查见脑脊液少许鼻漏。

10.用可吸收止血纱填塞术腔，生物膜填塞鞍区术腔修补鞍隔，可吸收止血纱填塞术腔，再次用生物膜填塞硬膜下。

11.带蒂粘膜瓣转入蝶窦腔，完全遮盖缺损颅骨，反复检查无明显脑脊液鼻漏。

12.蝶窦腔填塞可降解止血绵三根压迫粘膜瓣，双侧鼻腔填入膨胀海绵，术毕。

13.手术顺利，术中出血约100ml，无并发症发生。 术后病检结果提示：（垂体）腺瘤。 术后给予抗炎、营养支持、补液、预防尿崩症等对症治疗。患者康复出院。

诊断结果

垂体瘤是一种常见的脑肿瘤，由于肿瘤位置深入脑部，且周围有重要的脑神经，血管丰富。常规的经额或经翼点开颅切除垂体瘤的手术方式创伤大，术后并发症多且严重。许多患者不能接受开颅手术治疗方法，从而放弃手术治疗，贻误病情。而经鼻垂体瘤切除术不开颅，损伤小，手术精准，并发症少，患者术后恢复快，目前已成为主流的垂体瘤手术治疗方法。 此例患者采用了经鼻内镜，开放蝶窦，切开蝶窦后壁入路，行垂体瘤切除。此手术方式也是近年来新耳鼻咽喉头颈外科新近开展的手术，手术较传统的开颅手术具有手术创伤小，恢复快，对病人的全身影响小等优点。手术后可能出现并发症：如

(1)尿崩症；(2)蝶窦炎；(3)水，电解质紊乱；(4)脑脊液漏；(5)视力障碍加重；(7)脑神经麻痹；(6)脑膜炎；(7)血管损伤;(8)中枢神经受损。 此例手术顺利，术后患者未出现严重的并发症。术后患者康复出院。