主诉

现病史

既往史

个人史

查体

一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律92次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱异常，见专科检查，四肢正常，无畸形无压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左侧未查，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科检查：腰椎上段后凸畸形，L1椎体棘突及双侧棘旁压痛阳性，腰椎各向活动明显受限，双下肢感觉存在，肌力V级。

辅助检查

CT及DR示：腰1椎体楔形变，压缩约1/2，骨折块未突入椎管。

初步诊断

诊断依据

1.病史：腰部疼痛伴不敢活动2小时。 

2.查体：腰椎上段后凸畸形，L1椎体棘突及双侧棘旁压痛阳性，腰椎各向活动明显受限，双下肢感觉存在，肌力V级。 

3.影像学检查：CT及DR示：腰1椎体楔形变，压缩约1/2，骨折块未突入椎管。

鉴别诊断

1. 腰部软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，本病例腰椎上段后凸畸形，影像学检查可见腰1椎体骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：病理性骨折患者多有肢体疼痛，发热，体重减轻，活动时疼痛加重等表现，无明显外伤史，Ｘ线片及CT可见骨折及骨质破坏。本病例无上述临床表现，有明显外伤史，影像学检查未见骨质破坏占位，故可排除。

诊治经过

诊断结果