【病案介绍】
主诉
女性,53岁,工人
左髋部跌伤疼痛活动受限一小时
现病史
患者约一小时前行走跌倒致伤左髋部，当即感伤处疼痛，活动受限，伤后无昏迷，无恶心呕吐，无肢体麻木及抽搐，无尿便失禁，无胸腹痛；我院就诊，查左侧髋关节三维CT示：左侧股骨颈骨折。予收入院进一步治疗。伤后精神可，未进食，未解大小便。近期患者无疫区接触史、无呼吸道症状，无发热，无心慌，无胸闷气急。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，无肾脏疾病，子宫肌瘤手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：37.2℃，P：84次/分，R：16次/分，BP：131/70mmHg
T:37.2℃，P:84次/分，R:16次/分，BP:131/70mmHg。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，被动**，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸部：胸廓正常，胸部无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律84次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
**直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左髋部有压痛及叩击痛，左下肢活动受限，左下肢稍外旋畸形，较健侧稍短缩，左足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供正常，余肢体肌力感觉正常。
辅助检查
左侧髋关节三维CT示：左侧股骨颈骨折。
【诊治过程】
初步诊断
左股骨颈骨折（头下型，GardenⅢ)
诊断依据
患者为中年女性，有明确的左侧髋关节的外伤病史，主诉：左髋部跌伤疼痛活动受限一小时，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左髋部有压痛及叩击痛，左下肢活动受限，左下肢稍外旋畸形，较健侧稍短缩，左足背动脉搏动可及，足背皮肤感觉及血供正常，余肢体肌力感觉正常。结合辅助检查左侧髋关节三维CT示：左侧股骨颈骨折。故左股骨颈骨折（头下型，GardenⅢ)诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
入院后予卧床休息，左下肢皮牵引，牵引重量在2kg，完善术前相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），交代病情，结合左侧髋关节三维CT，有手术指征，建议手术治疗，由于患者年龄小于65周岁，可行闭合复位内固定，无手术禁忌症，于入院后第三日在全麻下行左股骨颈骨折闭合复位内固定术。手术顺利，术中复位固定满意，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗炎（使用24小时-72小时，根据切口的变化情况），乳酸钠林格液针500ml，st补液，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合及术后24小时后予那曲肝素针4100iu，qd抗凝治疗，切口换药，术后复查摄片：原 "左股骨颈骨折 "，行内固定术后，现复查示：断端位置可，内固定在位。患者目前恢复良好，切口愈合可，2周后拆线后予出院。
诊断结果
左股骨颈骨折（头下型，GardenⅢ)
【分析总结】
股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。
该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。
病例来源：爱爱医
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