主诉

男性,53岁,农民
转移性右下腹痛1天。

现病史

患者诉缘于1天前无明确诱因出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，无他处放射，并出现腹胀，无发冷、发热，无恶心、呕吐，少量排气，未排便，无咳嗽、咳痰。5小时前疼痛转移至右下腹，固定，不向腰背部、会**放射，仍无发冷、发热，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊查血、尿常规，阑尾、泌尿系B超后，以"急性阑尾炎"收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T：36.5℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：110/70mmHg
T:36.5℃，P:98次/分，R:22次/分，BP:110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 98/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞18.41*10^9/L,中性粒细胞比率66.90%，淋巴细胞比率30.40%，中性粒细胞数12.31*10^9/L。SAA：213.65mg/L，生化回报示：CK：219U/L,CK-MB:50U/L,LDH:276U/L，HBDH:241U/L。B超示：阑尾区未见明显包块。

初步诊断

1.急性坏疽性阑尾炎

诊断依据

1.中年男性，急性病程； 

2.患者1天前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹，固定； 

3.查体：腹平坦，脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-4次/分；

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1天前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹，查体脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音2-4次/分，可以鉴别。 

2.急性坏死性胰腺炎：主要表现为上腹部持续性腹痛，恶心、呕吐，查体上腹部压痛，化验检查血尿淀粉酶增高，CT可见胰腺周围积液。本例患者上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹，查体脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，禁食水，积极术前准备，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点立即；甲硝唑注射液250毫升，静点立即。各项检查结果回报，无手术禁忌，于连硬外麻醉下行阑尾切除术。术中取右下腹麦氏切口，长约3.0cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌，切开腹膜，见紫黑色肠管，改右下腹经腹直肌纵切口，长约10cm,依次切开腹壁各层，打开腹膜，见小肠部分坏死，长度2米左右，远端距回盲处约2米。术中诊断：肠系膜动脉血栓形成、小肠坏死，决定行坏死小肠切除加肠吻合术。于血运正常处肠管，V型向下切除肠系膜，肠系膜血管内可见大量血栓。置肠钳及大止血钳，切除坏死部分小肠。残端消毒，于肠系膜缘、对侧各置一牵引线。间断全层缝合后壁，内翻缝合前壁，外浆肌层包埋。缝合系膜裂孔，使其腹膜化。证实吻合通畅后。大量盐水冲洗腹腔。查无活动出血点。清点器械敷料无误，于盆腔置一胶管引流，从右下腹引出。逐层关闭两处切口。手术顺利，安返回房，术中出血约100毫升。术后禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；甲硝唑注射液250毫升，静点日二次，病情逐渐缓解。

诊断结果

1.肠系膜动脉血栓形成，2.部分小肠坏死

股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。