主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：头胸腹部CT：左侧额部头皮稍肿胀，其余未见明显外伤性改变。 入院后，X线示右胫腓骨骨折   EKG示 非特异性T波异常   查血：免疫学  丙肝抗体阳性  血常规  血小板低 31x109/l HGB 105g/l RBC 3.29x10 12/l  凝血功能正常

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

诊治经过

1.平卧硬板床休息，右侧跟骨骨牵引，抬高患肢30°； 

2.完善相关辅助检查（血常规、生化等）；

3.给予脱水消肿、局部冰敷、护胃、止痛对症治疗；   

4.密切观察生命体征等病情变化，择期手术。 麻醉前访视：老年女性患者，既往有***史，丙肝病史，未抗病毒治疗。此次因外伤致右侧胫腓骨骨折，有手术指征，但因血小板减少，麻醉选择需慎重，建议实施全身麻醉，加做血栓弹力图。 麻醉简要经过：入室开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR  RR  PETCO2 等，静脉快速诱导，顺序给予长托宁0.2mg，依托咪酯乳剂18mg，**30ug，顺式阿曲库铵14mg，5min后可视喉镜插管，动作轻柔，核对无误后接麻醉机行控制呼吸，术中平顺，泵注右美托咪定**及丙泊酚维持麻醉，术毕前给予镇痛药布托啡诺1mg静注，患者清醒后拔管，PCIA回病房交班。术后随访未见麻醉后并发症发生。 术后给予头孢唑林抗炎氨甲环酸止血及护肝护胃等，术后第三天开始加抗凝治疗，术后一周出院。

诊断结果

1.这是一慢性丙肝合并血小板减少患者行右侧胫腓骨骨折切开复位加内骨定术的麻醉病例。 

2.临床上常见到术前检查血小板减少的患者，给能否麻醉或麻醉方式选择带来一定困扰。众所周知，血小板的主要功能是止血，因此血小板减少容易造成出血不止。血小板在50x109/l以下的时候，皮肤黏膜容易出血，而血小板在20x109/l以下的时候，容易出现自发性出血以及内脏器官的出血，如有全身的瘀斑，紫癜，鼻出血，牙龈出血，甚至内脏出血：如呕血，黑便，咳血，血尿，**出血，颅内出血可导致意识障碍，瘫痪及抽搐，是致死的主要原因，出血量过大或范围过于广泛，可出现程度不等的血压降低，甚至失血性休克。本例血小板减少为脾功能亢进引起。术前第一次检查血小板为31x109/l，复查两次为64x109/l及71x109/l，椎管内麻醉穿刺相对禁忌，血栓弹力图正常，凝血功能大致正常，肝功能轻度异常。考虑全麻下实施手术比较安全，因患者经济所限，未采用喉罩全麻而采用插管全麻。术中插管动作轻柔，未出现损伤出血等并发症，术毕安返病房。 

3.指南和专家共识指出，血小板大于80x109/l没有出血倾向可以实施硬膜外麻醉。血小板减少患者术中输血输液时需要考虑血液稀释降低血小板数目对椎管内麻醉可能产生影响。