主诉

女性,92岁,农民
右上腹及剑突下胀痛一个半小时

现病史

患者于一个半小时前开始无明显诱因出现右上腹及剑突下部胀痛不适，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻，遂急来我院就诊，门诊以"腹痛待查"收治。发病以来，患者精神欠佳，未睡眠，未进食，小便未解，大便未解。

既往史

既往痛风病史，有肾功能不全，有高血压病史，糖尿病病史，有心脏病病史，无家族遗传病史及药物过敏史。

查体

T：36.4℃，P：158次/分，R：26次/分，BP：163/74mmHg
发育正常，营养良好，急诊入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，右上腹及剑突下腹肌紧张，右上腹及剑突下有压痛，伴有右上腹反跳痛，Murphy's征（-），肋下未及肝脾，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音消失，双肾区无叩痛，四肢有水肿，脊柱未见明显畸形。 专科情况：右上腹及剑突下腹肌紧张，右上腹及剑突下有压痛，伴有右上腹反跳痛，Murphy's征（-），肋下未及肝脾，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音消失，双肾区无叩痛，四肢有水肿，脊柱未见明显畸形。

辅助检查

腹部CT检查，提示：胃肠穿孔 凝血全套：凝血酶原时间 15.50 s、国际标准化比值 1.31、D-二聚体 2.27 mg/L， 血常规：白细胞 25.4×10^9/L、红细胞 2.59×10^12/L、血红蛋白 59 g/L、血小板 275×10^9/L、红细胞压积 19.3 %，2020-11-10 14:52 凝血全套：纤维蛋白原 4.03 g/L、D-二聚体 1.39 mg/L，复查 血常规：白细胞 33.3×10^9/L、红细胞 3.11×10^12/L、血红蛋白 74 g/L、血小板 521×10^9/L、红细胞压积 23.3 %， 凝血全套：凝血酶原时间 14.30 s、D-二聚体 2.59 mg/L， 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgG 阴性、新冠抗体IgM 阴性， 血常规：白细胞 18.0×10^9/L、红细胞 3.36×10^12/L、血红蛋白 86 g/L、血小板 269×10^9/L、红细胞压积 26.0 %，新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性，血脂：脂蛋白a 765 mg/L，血糖测定：葡萄糖 8.57 mmol/L，心肌酶谱：乳酸脱氢酶 251 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 222 U/L，肾功能：尿素 8.44 mmol/L，感染三项w：超敏C反应蛋白w >5 mg/L、C—反应蛋白w 52.70 mg/L， 心梗三项：肌红蛋白 103.50 ng/ml。 病理结果：慢性胃溃疡改变的胃壁肌层组织。

初步诊断

腹痛待查  贫血  高血压病  2型糖尿病

诊断依据

高龄女性，既往痛风病史，有肾功能不全，有高血压病史，糖尿病病史，有心脏病病史。右上腹及剑突下胀痛一个半小时入院。体检：右上腹及剑突下腹肌紧张，右上腹及剑突下有压痛，伴有右上腹反跳痛，Murphy's征（-），肠鸣音消失，四肢有水肿。

鉴别诊断

应与胃肠穿孔相鉴别：患者既往多有胃病史，腹痛多为满腹痛，呈烧灼样剧痛；查体：板状腹，满腹压痛及反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失；拍片可见膈下游离积气。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查，明确诊断，拍春新冠肺炎；

2.给予抗炎护肝护胃对症支持治疗；

3.必要时行手术治疗。 麻醉前访视：患者高龄，急诊，术前检查欠完善，空腔脏器穿孔诊断较明确，拟在慢诱导插管全麻下行剖腹探查术。 麻醉简要经过：入室开放静脉，监测HR RR EKG SPO2 桡动脉穿刺置管测实时血压，静脉分次给予**25ug，依托咪酯乳剂14mg，顺式阿曲库铵12mg，10min后可视喉镜插管，确认导管在气管内后接麻醉机行控制呼吸，**加丙泊酚泵注维持麻醉，小剂量吸入七氟烷，术中平顺，监测血气分析，术毕停止泵注药物，关闭挥发罐，布托啡诺1mg静注，10min后患者苏醒，吸痰，未拮抗，吸空气饱和度92%以上，接PCIA送入ICU继续观察治疗。 手术简要经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，选择上腹部正中切口，逐层切开进腹，可见膈下、肝下及大网膜多处脓胎附着，膈下、肝下及陶氏腔可见炎性积液，吸引器吸除术野积液及脓苔，于胃窦前壁发现一直径约1.5cm大小穿孔，取穿孔边缘少许胃壁组织送检，顺胃十二指肠方向纵向缝合全层胃壁修补穿孔，牵引一片网膜覆盖穿孔处并缝合加固穿孔处，大量盐水清洗腹腔，检查胃及十二指肠等处无穿孔遗漏，穿孔处置引流管一根，陶氏腔置引流管一根，术毕，行皮肤全层减张缝合数针，逐层缝合切口至皮肤。标本送病检，患者送ICU。术后予抗炎（哌拉西林舒巴坦）止血（醋酸奥曲肽）护肝护胃及营养（白蛋白、脂肪乳等）补液等对症支持治疗。保持腹腔引流管引流通畅。 术后十天出院。

诊断结果

胃穿孔， 贫血， 高血压病， 2型糖尿病

随着人均寿命增加，老年人麻醉手术日益增加，近年来高龄患者行急诊手术者不断增多。本例92岁女性患者，急腹症入院在全麻下行急诊剖腹探查术。因患者合并症多，麻醉存在一定风险。 本例患者合并高血压糖尿病痛风以及胸腔积液，全身麻醉对心血管系统及呼吸系统存在相当大的干扰，本例麻醉诱导时选择慢诱导，避免血流动力学剧烈波动引发心脑血管疾病，基础糖尿病使得患者血管脆性大，应激能力大大下降，术中需维持MAP在80mmHg左右，心律80bpm左右为佳，诱导时采用依托咪酯乳剂及镇痛药**，肌松剂使用顺式阿曲库铵，静脉泵注**丙泊酚，吸入小剂量七氟烷，术中监测IBP SPO2 HR RR PETCO2 及麻醉深度，术中急查血气分析，及时发现术中是否有电解质紊乱和酸碱失衡，记录尿量，避免肾功能受损。术毕停止**物泵入，给予对呼吸影响小的镇痛药如布托啡诺等镇痛，避免出现**停药后爆发痛。患者合并高血压心脏病，慎用拮抗剂及佳苏仑催醒，以免心肌缺血术后烦躁谵妄等并发症，若呼吸不恢复可送入ICU呼吸机继续治疗，让患者自然苏醒为佳。总之，对于合并症较多的高龄患者，实施麻醉时应综合考虑患者全身情况权衡利弊选择对患者最有利的麻醉方式和**物，术中监测有创血压可实时加测血压，避免术中持续低血压，给患者预后带来影响。