主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊血常规：白细胞 9.8×10^9/L、中性细胞数 6.63×10^9/L。 肾功能：尿素 2.27 mmol/L、肌酐 60.1 umol/L。感染三项w：超敏C反应蛋白w >5 mg/L、C—反应蛋白w 38.58 mg/L、降钙素原w 1.18 ng/ml 血常规：白细胞 14.4×10^9/L、中性细胞数 9.75×10^9/L。 尿常规：镜检红细胞 45 /ul、镜检白细胞 105 /ul, EKG正常 彩超示左室舒张功能减低   CT左肺上叶舌段小钙化灶；心包稍增厚；右侧胸膜增厚； 右侧输尿管上段多发小结石，伴同侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张积液；右肾上组肾盏结石；右肾上极低密度影，考虑囊性占位性病变或积液可能；右侧肾周絮状渗出；陶氏腔少量积液

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，54岁，既往有高血压病史多年，口服硝苯地平缓释片，有多次手术史及外院**过敏史，具体不详；

2.右侧腰腹部胀痛不适1周；

3.专科情况：腹平软，右下腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，右肾区叩痛。

4，辅检：白细胞 14.4×10^9/L、中性细胞数 9.75×10^9/L。 尿常规：镜检红细胞 45 /ul、镜检白细胞 105 /ul,超敏C反应蛋白w >5 mg/L、C—反应蛋白w 38.58 mg/L、降钙素原w 1.18 ng/ml。CT右侧输尿管上段多发小结石，伴同侧肾盂肾盏及输尿管上段扩张积液；右肾上组肾盏结石；右肾上极低密度影，考虑囊性占位性病变或积液可能；右侧肾周絮状渗出；陶氏腔少量积液

鉴别诊断

1.肾盂肾炎：多见于女性，表现为腰痛及脓尿，无发作性疼痛或活动后疼痛加重病史，尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及管型。尿路平片肾区无结石影像，B超检查无强回声光点及声影。 

2.肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结核相鉴别。肾结核往往有慢性顽固的膀胱**症状，经一般抗生素治疗无明显效果;尿中有脓细胞，而普通尿培养无细菌生长;有时伴有肺结核或肾脏的小结核病灶;膀胱镜检查可见充血水肿、结核性结节、结核性溃疡、结核性肉芽肿和瘢痕形成等病变，在膀胱三角区和输尿管开口附近病变尤为明显。输尿管口常呈洞穴状，有时见混浊尿液排出;钙化型肾结核在平片可见全肾广泛钙化，局灶性者在肾内可见斑点钙化阴影。肾结核造影的早期X线表现为肾盏边缘不整齐，有虫蛀样改变，严重者可见肾盏闭塞、空洞形成，肾盏肾盂不规则扩大或模糊变形。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（血尿常规、生化等）；

2.给予抗感染、解痉止痛等对症治疗；

3.据病情变化调整治疗方案，必要时手术。 在局麻下行膀胱镜检，术中见三角区膀胱粘膜水肿，双侧输尿管开口呈裂隙状，在右侧输尿管开口处予以逆行插入超滑导丝，可见大量粘稠脓液自右侧输尿管开口处流出，予以置6Fr双J管，加强抗炎等对症治疗，待脓液排净及感染控制后择期行经皮肾镜钬激光碎石术。 完善相关检查后，入室拟在腰硬联合麻醉下行PCN。 麻醉及抢救经过：入室开放静脉输平衡液，面罩吸氧。常规监测NIBP SPO2 HR  RR 等，右侧卧位下氯己定消毒皮肤（怀疑碘过敏）于10-11硬膜外穿刺成功后头向置管3.5cm回抽无血无脑脊液备用，L3-4穿刺成功后腰麻，注入左布2ml，硬膜外导管注入1%利多卡因5ml，5min后测平面确切，硬膜外导管注入1%利多卡因5ml，10min后患者诉头皮发麻，手臂及前胸出现瘙痒及皮疹，怀疑局麻药利多卡因过敏，立即给予激素氢化可的松琥珀酸钠200mg静滴，非那根50mg肌注，患者瘙痒减轻，随之血压下降，心律上升，甲氧明2mg静注，血压提升不明显，血压继续下降至50/30mmHg，患者意识清楚，仍诉头皮发麻，立即给予肾上腺素0.5mg皮下注射，3min后患者血压回升至110/70mmHg，观察10min患者未诉特殊不适，皮疹渐渐消失，开始手术。术中顺利，术毕拔除硬膜外导管，送回病房交班，继续给氧监护治疗。 手术简要经过：患者麻醉后疑似局麻药利多卡因中毒经抢救成功后取截石位，常规手术野消毒铺巾,插入膀胱镜，拔除右侧双J管，寻及右侧输尿管后向其口内插入输尿管导管约25cm，予以氯化钠灌注，再患者取俯卧位予以常规手术野消毒铺巾，予以彩超确定右肾最佳穿刺点，选择肾脏中盏穿刺，予以肋脊角处穿刺，穿刺见淡红色尿液后，置入导丝，在导丝引导下依次由细至粗逐渐扩大穿刺通道，直至18Fr筋膜扩张器，并留置穿刺鞘，插入肾镜，见右肾盂输尿管交界处一直径1.5cm左右结石，结石表面粗糙、质硬，予以钬激光碎石，碎石经过顺利，经穿刺通道取出结石残渣，视野内未见结石，彩超检查示上盏一高密度影伴声影，选择肾脏上盏穿刺，穿刺见淡红色尿液后，置入导丝，在导丝引导下依次由细至粗逐渐扩大穿刺通道，直至18Fr筋膜扩张器，并留置穿刺鞘，插入肾镜，见右肾盂输尿管交界处一直径1cm左右结石，结石表面粗糙、质硬，予以钬激光碎石予以拔除输尿管导管见输尿管无狭窄，置右肾造瘘管，患者造瘘管及导尿管通畅，尿液色淡红，手术经过顺利，安返病房 。术后抗炎（哌拉西林舒巴坦）等对症治疗，5天后出院。

诊断结果