主诉

男性,6岁,无
发热1天，排稀便4天

现病史

患儿于入院前5天无明显诱因出现发热，最高体温40℃，热时无皮疹，无寒颤及抽搐，口服对乙酰胺基酚（0.25g/次），体温可降至38℃左右，共4次，夜间于我院门诊就诊，查血常规：白细胞 18.02×10^9/L、淋巴细胞比率 11.52 %、单核细胞比率 5.20 %、中性粒细胞比率 82.51 %、红细胞 4.64×10^12/L、血红蛋白 133.0 g/L、血小板 267.0×10^9/L、C反应蛋白＜5.0mg/L，超敏C反应蛋白 1.4mg/L；心肌酶谱测定：天门冬氨酸氨基转移酶 27.7 U/L、肌酸激酶 200.0 U/L、肌酸激酶同工酶MB 16.0 U/L；胸片：两肺血管束走形自然，双肺纹理增强，达到肺野外带。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。建议住院治疗，家长拒绝并于诊所静点青霉素等药物4天（具体药物及剂量未提供），体静点当日患儿热退，随后出现排稀便，每日1-2次，不成型，伴腹痛，无呕吐，今日患儿排便可见鲜血，量少，口服腹可安片2片/次，共2次，乳酸菌素片1.2g/次，共2次，未见明显好转，家长为进一步诊治再次来我院，急诊以“急性胃肠炎”收入院。患儿近1月反复腹胀，病程中，患儿精神一般，无咳嗽及咳痰，无呕血，无黑便，无关节肿痛，无盗汗，无体重减轻，进食稍差，尿量正常。

既往史

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。 个人史：第1胎，第1产，足月，剖宫产，新法接生，出生体重3.3kg，单胎,出生时无窒息史，无产伤、抢救史，Apgar评分不详。母孕期无特殊病史，生后配方乳喂养，6月辅食添加，无挑食，食欲好，生长发育与正常同龄儿童比较相仿，3月抬头，6月独坐，12月走路，12月说话，无特殊发育史，生活有规律，无毒物及疫水接触史。

查体

T：36.5℃，P：116次/分，R：28次/分，BP：100/68mmHg
T:36.5℃，P:116次/分，R:28次/分，BP:100/68mmHg。营养发育正常，呼吸平稳，面色及唇色正常，无眼窝凹陷，口唇红润，无口周发绀，咽部略充血，双扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆，剑突下及脐周胀痛伴轻压痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音略活跃，四肢活动自如，神经系统未见异常。

辅助检查

血常规：白细胞 18.02×10^9/L、淋巴细胞比率 11.52 %、单核细胞比率 5.20 %、中性粒细胞比率 82.51 %、红细胞 4.64×10^12/L、血红蛋白 133.0 g/L、血小板 267.0×10^9/L、C反应蛋白＜5.0mg/L，超敏C反应蛋白 1.4mg/L； 心肌酶谱测定：天门冬氨酸氨基转移酶 27.7 U/L、肌酸激酶 200.0 U/L、肌酸激酶同工酶MB 16.0 U/L； 胸片：两肺血管束走形自然，双肺纹理增强，达到肺野外带。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。 腹腔彩超：其内可见多个淋巴结回声，大者大小约14.2×6.5mm，边界清，腹腔内可见少量积液暗区，下腹部肠间深度约18.2mm，肠管未见明显扩张，内可见较多气体回声，蠕动正常。 腹部平片：双膈下未见游离气体，腹脂线清晰，腹部肠管散在积气，腹部未见明显肠管扩张及液气平面。双肾区、输尿管经路及膀胱区未见明显阳性结石影，脏器轮廓正常。膀胱少量尿液充盈，腹部未见明显淋巴结钙化征象，余无著变。 肾功测定：肌酐 35.80 umol/L，正常；葡萄糖 5.09 mmol/L，正常；钾 3.74 mmol/L、钠 137.0 mmol/L、氯 105.6 mmol/L、钙 2.20 mmol/L，正常；肌钙蛋白 阴性；肝功+心肌酶谱测定：丙氨酸氨基转移酶 5.5 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 14.8 U/L、白蛋白 37.7 g/L、肌酸激酶 37.5 U/L、肌酸激酶同工酶MB 20.0 U/L，基本正常；抗链球菌素O 5.00 U/ml，正常；降钙素原 0.36 ng/ml，高于正常；B型钠尿肽测定：18.83 pg/ml，正常；红细胞沉降率测定 18.47 mm/h，略高于正常；D-二聚体 560.00 ng/ml，略高于正常；凝血项测定：凝血酶原时间 10.70 s，百分比活度 114.20 %、国际标准化比值 0.93、活化部分凝血活酶 29.80 s、纤维蛋白原 2.48 g/L、凝血酶时间 14.80 s，正常；血细胞分析：白细胞 7.27×10^9/L、淋巴细胞比率 50.31 %、单核细胞比率 13.50 %、中性粒细胞比率 35.12 %、红细胞 4.06×10^12/L、血红蛋白 115.0 g/L、血小板 241.00×10^9/L，白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主；C反应蛋白 8.3 mg/L，正常。 人轮状病毒抗原检测 阴性；粪便隐血试验 阴性；粪便常规：棕黄色软便、便红细胞 无，正常；乙肝五项测定：乙型肝炎病毒表面抗原 阴性、乙型肝炎病毒表面抗体 阳性、乙型肝炎病毒e抗原 阴性、乙型肝炎病毒e抗体 阴性、乙型肝炎病毒核心抗体 阴性，正常；新型冠状病毒核酸检测 阴性；幽门螺杆菌快速检测 阴性；尿液分析：正常。 无痛肠镜：进镜55CM至盲肠，回盲瓣及阑尾开口未见明显异常，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜均光滑，血管纹理清晰。诊断意见：所见大肠黏膜未见明显异常。 无痛胃镜：胃底体黏膜充血，胃角呈弧形，胃窦黏膜红白相，以红相为主，幽门前区见多处片状糜烂，蠕动规则。幽门圆，光滑，轮缩好。十二指肠球部所见黏膜未见明显异常。降段所见黏膜未见明显异常。诊断意见：1.浅表性胃炎伴糜烂；2.建议治疗后复查胃镜。

初步诊断

1.急性胃肠炎 2.血便原因待查

诊断依据

急性胃肠炎 

1.发热1天，排稀便4天。 

2.查体：腹部膨隆，剑突下及脐周胀痛伴轻压痛，肠鸣音活跃。 

3.辅助检查：血常规：白细胞 18.02×10^9/L、淋巴细胞比率 11.52 %、单核细胞比率 5.20 %、中性粒细胞比率 82.51 %、红细胞 4.64×10^12/L、血红蛋白 133.0 g/L、血小板 267.0×10^9/L、C反应蛋白＜5.0mg/L，超敏C反应蛋白 1.4mg/L； 

血便原因待查 

1.入院当日排便见少量鲜血。 

2.查体：腹部膨隆，剑突下及脐周胀痛伴轻压痛，肠鸣音活跃。

鉴别诊断

1.感染性腹泻：急性腹泻常由饮食因素及肠道外感染引起，表现为食欲不振、呕吐等胃肠道症状。本患儿有排稀便，腹痛，便血的症状，且入院前起，表现为食欲不振、呕吐等胃肠道症状。本患儿有排稀便，腹痛，便血的症状，且入院前查血常规提示感染，考虑本病的可能，待便常规等检查汇报后协助诊断。 

2.急慢性胃炎：常见症状为反复发作、无规律性的腹痛，常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀。本患儿有腹泻、腹痛及便血的症状，查体腹部膨隆，肠鸣音活跃，考虑本病的可能性大，待胃肠镜回报后确定病因。

诊治经过

入院后予阿莫西林舒巴坦钠静点抗感染治疗，口服锌剂修复肠粘膜；予腹部微波、适当补液对症治疗。入院后查腹腔彩超：其内可见多个淋巴结回声，边界清，腹腔内可见少量积液暗区，肠管未见明显扩张，内可见较多气体回声；腹部平片：腹部肠管散在积气，腹部未见明显肠管扩张及液气平面。生化类检查基本正常；离子测定正常；肌钙蛋白阴性；ASO正常；降钙素原高于正常；C反应蛋白正常；B型钠尿肽测定正常；红细胞沉降率测定略高于正常；D-二聚体略高于正常；凝血项测定正常；血常规白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主；人轮状病毒抗原检测阴性；粪便隐血试验阴性；尿便常规正常；乙肝五项测定正常；病原学检查阴性。 治疗第3天，人轮状病毒抗原检测阴性，粪便常规正常，便隐血试验阳性。 治疗第4天，患儿排便正常未见鲜血及脓血，便隐血试验阴性，粪便常规正常，便培养粪便未检出沙门菌、志贺菌。 治疗第5天，患儿腹痛减轻； 治疗第6天，行无痛肠镜检查回报所见大肠黏膜未见明显异常。 治疗第7天，复查肾功测定正常，ALT正常，血细胞分析提示白细胞总数正常，分类以淋巴细胞为主，停阿莫西林静点。 治疗第8天，行无痛胃镜检查提示浅表性胃炎伴糜烂，结合患儿病史近1月反复腹胀，临床以发热、排稀便为主要症状，且入院当日排便见少量鲜血，故诊断浅表性胃炎伴糜烂成立。 请消化内科会诊，建议：1.口服思连康2片日3次，蒙脱石散半袋日3次；2.查结核杆菌PPD；3.一个月后复查结肠镜。遵医嘱门诊行PPD试验检查。共住院治疗8天，患儿临床症状及体征好转，考虑疾病临床恢复期，可出院口服药物巩固治疗，定期复查。患儿好转出院。

诊断结果

急性胃肠炎,浅表性胃炎伴糜烂

患儿于入院前5天无明显诱因出现发热，最高体温40℃，热时无皮疹，无寒颤及抽搐，口服对乙酰胺基酚（0.25g/次），体温可降至38℃左右，共4次，夜间于我院门诊就诊，查血常规：白细胞 18.02×10^9/L、淋巴细胞比率 11.52 %、单核细胞比率 5.20 %、中性粒细胞比率 82.51 %、红细胞 4.64×10^12/L、血红蛋白 133.0 g/L、血小板 267.0×10^9/L、C反应蛋白＜5.0mg/L，超敏C反应蛋白 1.4mg/L；心肌酶谱测定：天门冬氨酸氨基转移酶 27.7 U/L、肌酸激酶 200.0 U/L、肌酸激酶同工酶MB 16.0 U/L；胸片：两肺血管束走形自然，双肺纹理增强，达到肺野外带。两肺透过度良好，双肺未见实变及肿块影。建议住院治疗，家长拒绝并于诊所静点青霉素等药物4天（具体药物及剂量未提供），体静点当日患儿热退，随后出现排稀便，每日1-2次，不成型，伴腹痛，无呕吐，今日患儿排便可见鲜血，量少，口服腹可安片2片/次，共2次，乳酸菌素片1.2g/次，共2次，未见明显好转，家长为进一步诊治再次来我院，急诊以“急性胃肠炎”收入院。患儿近1月反复腹胀，病程中，患儿精神一般，无咳嗽及咳痰，无呕血，无黑便，无关节肿痛，无盗汗，无体重减轻，进食稍差，尿量正常。