主诉

发热1天

现病史

患儿于入院前1天无明显诱因出现发热，体温在38.0-39.0℃之间波动，予布洛芬颗粒半包3次体温不易降至正常，流清涕，无抽搐，偶咳，无呕吐及腹泻，无尿频、尿痛，无皮疹，家长予连花清瘟颗粒2/3包/次，日3次口服治疗1天，症状未见缓解；今来我院门诊就诊，查血常规白细胞 23.15×10^9/L、淋巴细胞比率 8.72%、单核细胞比率 7.6%、中性粒细胞比率83.11%、红细胞 4.22×10^12/L、血红蛋白 119g/L、血小板 267×10~9/L。超敏C反应蛋白：>5mg/L，C反应蛋白181.6mg/L，为求进一步治疗，门诊以“脓毒血症？”收入院；患儿发病以来，进食稍差，睡眠欠安，二便正常。

既往史

患儿平时身体健康。既往无类似病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

查体

T：39.0℃，P：148次/分，R：40次/分，BP：未测mmHg
T:39.0℃，P:148次/分，R:40次/分，BP:未测mmHg。精神不振，神志清，面色正常，呼吸促，左上臂卡疤阳性，无鼻扇，唇红，咽部充血，双扁桃体Ⅱ度肿大，表面充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，神经系统病理征阴性。

辅助检查

门诊查血常规白细胞 23.15×10^9/L、淋巴细胞比率 8.72%、单核细胞比率 7.6%、中性粒细胞比率83.11%、红细胞 4.22×10^12/L、血红蛋白 119g/L、血小板 267×10~9/L。超敏C反应蛋白：>5mg/L，C反应蛋白181.6mg/L。

初步诊断

脓毒血症

诊断依据

1.发热1天。 2.查体：T：39.0℃，精神不振，呼吸促，咽部充血，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。 3.血常规：白细胞 23.15×10^9/L、淋巴细胞比率 8.72%、单核细胞比率 7.6%、中性粒细胞比率83.11%、红细胞 4.22×10^12/L、血红蛋白 119g/L、血小板 267×10~9/L。超敏C反应蛋白：>5mg/L，C反应蛋白181.6mg/L。

鉴别诊断

1.中枢神经系统感染：患儿有发热症状，无呕吐，无抽搐，查体神经系统病理征阴性，血常规白细胞总数明显高于正常，C反应蛋白高于正常，需注意该病可能，继续观察病情以助诊。 

2.泌尿系感染：患儿以发热为主要症状，无尿频、尿痛症状，查体外阴无红肿，无分泌物，血常规白细胞总数明显高于正常，C反应蛋白高于正常，需注意该病可能，待完善尿常规协助诊治。

诊治经过

入院后予美洛西林/舒巴坦0.95g/次，静点7天，利奈唑胺0.12/次，q8h静点2天，更昔洛韦0.06/次，q12h静点6天联合抗感染。入院后查肾功测定正常，葡萄糖测定正常，离子测定正常，肝功(13项)+心肌酶谱测定(6项)：正常，ASO正常，凝血项测定正常，EB病毒抗体（4项）：EB病毒早期抗原IgM正常、EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgM均高于正常，故诊断EB病毒感染成立，肺炎支原体检测IgG、IgM正常，新冠病毒核酸检测(荧光定量PCR)：阴性，红细胞沉降率高于正常。粪便常规：便颜色性状 棕黄色软便、便红细胞 无、便白细胞 无、便脓细胞 无，入院第3天复查血细胞分析(五分类)：白细胞 14.33×10^9/L、淋巴细胞比率 27.64 %、单核细胞比率 7.34 %、中性粒细胞比率 64.24 %、红细胞 3.92×10^12/L、血红蛋白 111.0 g/L、血小板 292.00×10~9/L，C—反应蛋白测定（CRP）：70.9 mg/L，胸片：未见异常。肝、胆、胰、脾彩超：未见异常。腹部彩超：腹腔探查：腹腔胃肠道内可见较多气体强回声，下腹肠间可见少量液性暗区，深约5.3mm，内可见多个淋巴结回声，大者大小约12.1×4.4mm，边界清，未见明显游离液性暗区，肠管未见明显扩张。一般细菌鉴定及药敏（尿液）：大肠埃希菌，菌落数：>1*105cfu/ml，敏感：呋喃妥因，头孢唑林，庆大霉素，头孢呋辛，头孢吡肟，头孢西丁，头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，替卡西林/棒酸，氨苄西林/舒巴坦，美罗培南，亚胺培南，阿米卡星，头孢他啶，米诺环素，耐药：氨苄西林，复方新诺明，左氧氟沙星，环丙沙星，故修正诊断大肠埃希菌所致泌尿道感染成立。复查尿液分析：葡萄糖 3+。便培养：未检出沙门菌、志贺菌。尿培养：肠杆菌生长，1千cfu/m。入院第7天复查血细胞分析养：未检出沙门菌、志贺菌。尿培养：肠杆菌生长，1千cfu/m。入院第7天复查血细胞分析(五分类)：白细胞 6.68×10^9/L、淋巴细胞比率 43.10 %、单核细胞比率 8.10 %、中性粒细胞比率 43.30 %、红细胞 4.39×10^12/L、血红蛋白 125.0 g/L、血小板 442.10×10~9/L，C—反应蛋白测定（CRP）：9.4 mg/L，降钙素原测定(定量)：0.29 ng/ml，肾功测定(6项)：尿素 4.90 mmol/L、肌酐 36.00 umol/L、二氧化碳 19.70 mmol/L、尿酸 197.0 umol/L、肌酐/尿酸 0.18、胱抑素C 0.72 mg/L，肝功测定(13项)：丙氨酸氨基转移酶 13.6 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶 28.7 U/L、天门冬氨酸/丙氨酸氨基转移酶 2.11、总蛋白 71.3 g/L、球蛋白 31.9 g/L、白蛋白 39.4 g/L、白球比 1.24、谷胱甘肽还原酶测定 62.10 U/L、总胆红素 3.6 umol/L、直接胆红素 0.6 umol/L、间接胆红素 3.00 umol/L、碱性磷酸酶 149.1 U/L、γ-谷氨酰胺转移酶 13.0 U/L，红细胞沉降率(ESR仪器法)：92.70 mm/h，尿常规：正常。真菌D-葡聚糖检测(G试验)：真菌D-葡聚糖检测(G试验) 66.97，曲霉菌抗原试验(GM试验)：曲霉菌抗原试验(GM试验)

诊断结果

大肠埃希菌所致泌尿道感染，脓毒血症，EB病毒感染