主诉

现病史

患者入院前外伤致伤左小腿及左腕 ，当即感伤处疼痛、畸形、活动受限、不能行走，左小腿流血。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"

1.左桡骨远端粉碎性骨折伴左尺骨茎突撕脱性骨折；

2.左胫骨中下段骨折伴左小腿软组织开放伤"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳睡眠一般，大小便正常。

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，推入病房。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律70次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：正常。左腕部肿胀、畸形、压痛，左腕关节活动受限，左小腿中段见伤口约4CM，周围皮肤挫伤严重，伤口污染、挫伤严重，伤口可触及骨折断端，左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：1.左桡骨远端粉碎性骨折伴左尺骨茎突撕脱性骨折；2.左胫骨中下段骨折伴左小腿软组织开放伤；

初步诊断

诊断依据

患者为中年女性，有明确的左侧肢体外伤病史，主诉：外伤致伤左小腿及左腕疼痛、流血、畸形、活动受限1小时，专科检查：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：无压痛，活动度：正常，四肢：正常。左腕部肿胀、畸形、压痛，左腕关节活动受限，左小腿中段见伤口约4CM，周围皮肤挫伤严重，伤口污染、挫伤严重，伤口可触及骨折断端，左下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查：X片示：

1.左桡骨远端粉碎性骨折伴左尺骨茎突撕脱性骨折；

2.左胫骨中下段骨折伴左小腿软组织开放伤；故左胫骨中下段开放性骨折 左桡骨远端粉碎性骨折 左尺骨茎突撕脱性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

诊断结果