摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例右锁骨骨折切开复位植骨内固定术的分享

肖绪斌骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-03 09:59

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病例摘要

【基本信息】女,67岁,无业人员

【发病原因】在家不慎滑倒

【临床诊断】右锁骨骨折

【治疗方案】臂丛神经麻醉下行右锁骨骨折切开复位植骨内固定术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】臂丛神经麻醉下行右锁骨骨折切开复位植骨内固定术

【病案介绍】

主诉

女性,67岁,无业人员
外伤后右肩肿痛,活动受限3小时。

现病史

该患者于3小时前在家不慎滑倒,伤及右肩,导致肿痛,活动受限,曾就诊当地医院,拍片后诊断为右锁骨骨折,未予任何处置。现来我院求治,经门诊检查并阅片后以右锁骨骨折收入院,现症:右肩肿痛,活动受限,饮食、睡眠尚可,二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市,不吸烟,不饮酒。26岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。父母健在,兄弟姐妹健在。

查体

T:36.2℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:135/84mmHg
T:36.2℃,P:78次/分,R:18次/分,BP:135/84mmHg。

一般情况: 发育正常,营养良好,自主**,步态正常,无病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,**正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右7cm,左7cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律78次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 **直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常畸形。 神经系统 腹壁反射减弱,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 

专科情况:右肩软组织肿胀,畸形,压痛(+),可触及骨擦感,末梢血运良,各手指活动正常。

辅助检查

自带右肩X线片示右锁骨骨折,断端重叠移位,可见游离骨块。

【诊治过程】

初步诊断

右锁骨骨折

诊断依据

外伤后右肩肿痛,活动受限3小时,右肩软组织肿胀,畸形,压痛(+),可触及骨擦感,末梢血运良,各手指活动正常。自带右肩X线片示右锁骨骨折,断端重叠移位,可见游离骨块。

鉴别诊断

骨折与软组织挫伤相鉴别,虽都有肿胀,压痛(+),活动受限。但骨折见畸形,有骨擦音及异常活动,而软组织挫伤无。且X线片,骨折见骨皮质不连续,而软组织挫伤无。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在臂丛神经麻醉下行右锁骨骨折切开复位植骨内固定术治疗,手术顺利。术后给予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠40mg静点营养神经、大株红景天10ml静点活血化瘀、头孢地嗪钠2.0g静点抗炎。定期给予碘伏换药,切口愈合良好,病情稳定,拆线后予以出院,病情有变化随诊。

诊断结果

右锁骨骨折

【分析总结】


锁骨骨折在临床上比较常见,是浅表部位的骨折。如果骨折未发生明显错位,一般不需要手术,可以用绷带固定,休息即可。如果骨折错位比较严重,保守治疗会导致出现肩关节畸形、疼痛、功能受限和血管神经损伤等后遗症,因此临床上建议采取手术治疗,避免出现畸形愈合影响功能。 本例患者外伤后右肩肿痛,畸形,活动受限, X线片示右锁骨骨折,断端重叠移位,可见游离骨块,需要行右锁骨骨折切开复位植骨内固定术。该患者是锁骨中外1/3骨折,手术后可以准确复位骨折并给予坚强内固定,可以有效防止骨折再移位,有利于骨折处的恢复,促进早期的功能锻炼。 术后需要颈腕吊带保护患肢,在不引起疼痛的范围内进行简单的活动。6周左右拍片复查,骨折端稳定,恢复良好的情况下可以适当的进行肩关节的前屈上举和外展活动,3个月后可进行适度的体育运动。

病例来源:爱爱医

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