主诉

上腹部腹胀痛一周

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

彩色多普勒超声检查:肝、胆、胰、脾(常规)：肝脏大小、形态正常,被膜光整,表面光滑，实质回声致密,管腔结构显示清,门静脉宽约13mm,胆总管及肝内胆管无扩张。胆囊大小约55×27mm,壁毛糙,透声欠佳，内可见絮状弱回声，范围约39×23mm。胰腺显示不清。 脾厚约37mm，长约119mm，实质回声均匀。上腹部可见囊性包块，范围约204×117×106mm，壁厚毛糙，透声不佳，其内充满点状等回声。 胰腺(平扫)：胰腺受压变形、胰腺体尾部显示不清晰；左侧腹腔巨大囊性肿物，结合病史，考虑胰腺假囊肿可能、建议进一步检查。腹腔少量积液。

初步诊断

诊断依据

1.上腹部腹胀1星期。 

2.腹部饱满，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，上腹部有压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。 

3.胰腺(平扫)：胰腺受压变形、胰腺体尾部显示不清晰；左侧腹腔巨大囊性肿物，结合病史，考虑胰腺假囊肿可能、建议进一步检查。腹腔少量积液。

鉴别诊断

1.慢性胃炎：主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿、充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜 萎缩。肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。 

2.胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征出右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜**症状也较明显，腹透示膈下游离气体。

诊治经过

1.完善入院常规，完善肝功、肾功、离子、血糖、血尿淀粉酶等检查，完善腹部彩超及胰腺CT等影像学检查； 

2.禁食水，胃肠减压，抑酸补液静脉高营养支持治疗； 

3.完善术前心电、胸片等常规检查，向家属交代手术具体事项签署手术同意书； 

4.术前备血； 

5.手术经过：全麻麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取上腹正中切口，长约15cm，逐层切开进腹。 打开小网膜囊，胃后壁下方胰体尾可能一囊肿，囊肿约10×8cm大小，囊肿壁厚，质地韧。沿囊壁中部抽取囊液，吸出黑褐色囊液，囊肿确切无误，沿中部囊肿壁切开，长约2cm，并切部分囊壁，术中诊断：胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎。术中决定行：胰腺囊肿空肠Roux-Y吻合术。吸净囊液，见囊腔巨大伴囊内无明显出血。小心游离空肠，距空肠30cm处，切断空肠，将远端空肠提起，距空肠约40cm处，直线切割闭合器于近端囊肿空肠吻合口远端吻合，吻合口3-0可吸收浆肌层线连续包埋。横结肠系膜戳一小口，将空肠近端至囊肿切口处，将空肠碘伏消毒，连续与空肠囊肿壁吻合确切。宽壁裂空，以温盐水反复冲洗腹腔，于空肠囊肿吻合口及盆腔分别放置一枚腹腔引流管。清点纱布器械无误后，逐层关腹。 

6.术后密观病情及腹腔引流液的性质和量的变化，定期复查生化指标，抗炎补液定期切口换药。

诊断结果