摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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小肠癌术后复发诊治一例

齐锦宏肿瘤科-肿瘤内科 副主任医师

更新时间:2021-09-04 11:26

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病例摘要

【基本信息】女,35岁,农民

【发病原因】给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成

【临床诊断】给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成

【治疗方案】给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成

【治疗结果】给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成

【病案重点】给予甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,仙灵骨葆胶囊 1g bid促进骨折愈合治疗,布洛芬缓释片 0.3 bid止痛。低分子量肝素钠 5000u ih qn预防下肢深静脉血栓形成

【病案介绍】

主诉

女性,35岁,农民
不明原因贫血2年,小肠癌术后复发3周

现病史

2年前患者因头晕就诊我院,于2018年9月,2019年5月因“贫血”先后在我院血液科住院治疗,考虑缺铁性贫血,给予输血、升血治疗,病情无改善。患者2019年10月因“腹痛、贫血”就诊于郑州大学第一附属医院,完善检查,诊断为小肠肿瘤,肠粘连,考虑贫血尤其引起。于2019年10月23日行“小肠部分切除+肠粘连松懈术”,术后病理示:第一次报告:(2019.10.25):1.(小肠)腺癌,中分化,浸润至肠壁全层路可见神经侵犯及脉管癌栓;自检手术切缘未见癌累及;2.(网膜结节)纤维组织内见癌浸润或转移;3.自检淋巴结可见转移癌(2/9)。补充报告:(2019.10.28)免疫组化:AE1/AE3(+),CK7(局部+),CK20(+),Villin(+),CD-2(+),SATB2(-),Ki-67(+约60%)。术后患者恢复可,术后患者于该院行“靶向+化疗”8周期,具体药物不详。2020年7月患者无明显诱因出现大便困难,排便疼痛,便血,在家服药无效,2020年9月17日再次就诊于郑州大学第一附属医院,行PET-CT检查:空肠吻合口稍厚代谢较活跃,吻合口炎可能性大,建议结合内镜;宫颈不规则软组织肿块代谢活跃,左侧附件区软组织影代谢活跃,直肠壁局部增厚代谢较活跃,下腹壁腹直肌内见片状低密度影代谢较活跃,盆腔腹膜增厚代谢活跃,考虑转移;吻合口附近淋巴结代谢未见增高,多考虑炎性淋巴结,建议随诊观察。诊断考虑盆腔多发转移,疾病进展,于该院行“贝伐珠单抗+伊利替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙”方案治疗1周期,过程顺利,治疗结束后患者排便困难症状明显缓解。今患者为求新一周期化疗就诊我科,目前患者一般状态良好,饮食睡眠可,小便无异常,大便干燥,偶有便血,鲜红色,量较少,自发病来体重未见明显增减。

既往史

2007年、2010年分别行“剖腹产手术”手术恢复可,否认高血压病、冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史。无特殊食物及药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:86次/分,R:18次/分,BP:128/79mmHg
一般情况可,发育正常,营养中等,无贫血貌,神志清,精神可,自主**,查体合作。皮肤弹性差,无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀。眼睑无浮肿,巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,耳无脓性分泌物。鼻通气可。口角无歪斜,口腔无异味,口唇及牙龈无苍白,扁桃体无肿大,咽无充血,伸舌居中。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。两侧呼吸动度对称,触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及握雪感,叩清音,胸式呼吸,双肺呼吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线与第5肋间交界内侧0.5cm处,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,心律规则,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无曲张,无肠型及胃肠蠕动波,腹肌柔软,肝脏肋下未触及,脾肋缘下未及,全腹部无压痛及反跳痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,四肢肌力5级,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无水肿。腹壁、肱二、三头肌、膝腱、跟腱反射正常,Murphy征阴性,周围血管征、巴彬斯基征、脑膜**征阴性。

辅助检查

PET-CT检查:空肠吻合口稍厚代谢较活跃,吻合口炎可能性大,建议结合内镜;宫颈不规则软组织肿块代谢活跃,左侧附件区软组织影代谢活跃,直肠壁局部增厚代谢较活跃,下腹壁腹直肌内见片状低密度影代谢较活跃,盆腔腹膜增厚代谢活跃,考虑转移;吻合口附近淋巴结代谢未见增高,多考虑炎性淋巴结,建议随诊观察。

【诊治过程】

初步诊断

小肠癌术后盆腔多发转移

诊断依据

1:患者2019.10.23于郑州大学第一附属医院行“小肠部分切除+肠粘连松懈术”,术后病理示:第一次报告:(2019.10.25):

a.(小肠)腺癌,中分化,浸润至肠壁全层路可见神经侵犯及脉管癌栓;自检手术切缘未见癌累及;

b.(网膜结节)纤维组织内见癌浸润或转移;

c.自检淋巴结可见转移癌(2/9)。  

2:患者2020.09.17就诊于郑州大学第一附属医院,行PET-CT检查:空肠吻合口稍厚代谢较活跃,吻合口炎可能性大,建议结合内镜;宫颈不规则软组织肿块代谢活跃,左侧附件区软组织影代谢活跃,直肠壁局部增厚代谢较活跃,下腹壁腹直肌内见片状低密度影代谢较活跃,盆腔腹膜增厚代谢活跃,考虑转移。

鉴别诊断

1:胃癌 胃癌也可引起慢性失血,多有上腹部不适,恶心,呕吐,腹痛,食欲不振,黑便等症状,胃镜检查可确诊。  

2:直肠癌:直肠癌可有出血现象,引起贫血,但大都是大便带血,为鲜血,伴有大便形状改变,排便规律改变,下腹坠疼等症状。直肠指诊,直肠镜可确诊。

诊治经过

入院后完善相关检查,继续给予原方案化学治疗,无明显化疗反应。目前患者病情稳定,一般情况可,后续将继续化疗,定期评价疗效。

诊断结果

小肠癌术后盆腔多发转移

【分析总结】


此患者不明原因贫血将近2年余,曾在血液科两次住院,均考虑缺铁性贫血,未能考虑肿瘤性病变,直到出现腹痛,肠道梗阻,病情加重,才诊断为小肠癌,即行手术治疗,预后较差,很快复发转移,值得深思。小肠癌发病较为隐匿,早期可无症状,仅表现为少量渗血。常规检查不易发现。 肿瘤的早期表现常没有特异性,要使全人群均能注意可能为肿瘤早期信号的症状,如长期不明原因的发热和贫血,身体任何部位的非外伤性的经久不愈的溃疡,久治不愈的干咳、咳血,长期消化不良、腹胀而原因不明,进食后烧灼感、异物感,经常鼻塞、鼻出血,无痛性血尿,大便习惯改变或便血,不正常的出血或分泌物等等,在日常工作中,遇到上述症状的患者时,应注意鉴别及早作出诊断。

病例来源:爱爱医

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田万荣 中西医结合科医师

同过学习提高诊断及有效的治疗。

赵桂珍 护理咨询副主任护师

对于恶性肿瘤,虽然经过手术切除,但是术后还有复发的可能。

单秀民 中医内科副主任医师

拜读了,有收获

王凤村 全科副主任医师

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