主诉

女性,35岁,农民
不明原因贫血2年，小肠癌术后复发3周

现病史

2年前患者因头晕就诊我院，于2018年9月，2019年5月因“贫血”先后在我院血液科住院治疗，考虑缺铁性贫血，给予输血、升血治疗，病情无改善。患者2019年10月因“腹痛、贫血”就诊于郑州大学第一附属医院，完善检查，诊断为小肠肿瘤，肠粘连，考虑贫血尤其引起。于2019年10月23日行“小肠部分切除+肠粘连松懈术”，术后病理示：第一次报告：（2019.10.25）：1.（小肠）腺癌，中分化，浸润至肠壁全层路可见神经侵犯及脉管癌栓；自检手术切缘未见癌累及；2.（网膜结节）纤维组织内见癌浸润或转移；3.自检淋巴结可见转移癌（2/9）。补充报告：（2019.10.28）免疫组化：AE1/AE3（+），CK7（局部+），CK20（+），Villin（+），CD-2(+),SATB2（-），Ki-67(+约60%)。术后患者恢复可，术后患者于该院行“靶向+化疗”8周期，具体药物不详。2020年7月患者无明显诱因出现大便困难，排便疼痛，便血，在家服药无效，2020年9月17日再次就诊于郑州大学第一附属医院，行PET-CT检查：空肠吻合口稍厚代谢较活跃，吻合口炎可能性大，建议结合内镜；宫颈不规则软组织肿块代谢活跃，左侧附件区软组织影代谢活跃，直肠壁局部增厚代谢较活跃，下腹壁腹直肌内见片状低密度影代谢较活跃，盆腔腹膜增厚代谢活跃，考虑转移；吻合口附近淋巴结代谢未见增高，多考虑炎性淋巴结，建议随诊观察。诊断考虑盆腔多发转移，疾病进展，于该院行“贝伐珠单抗+伊利替康+氟尿嘧啶+亚叶酸钙”方案治疗1周期，过程顺利，治疗结束后患者排便困难症状明显缓解。今患者为求新一周期化疗就诊我科，目前患者一般状态良好，饮食睡眠可，小便无异常，大便干燥，偶有便血，鲜红色，量较少，自发病来体重未见明显增减。

既往史

2007年、2010年分别行“剖腹产手术”手术恢复可，否认高血压病、冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史。无重大外伤史。无特殊食物及药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：128/79mmHg
一般情况可，发育正常，营养中等，无贫血貌，神志清，精神可，自主**，查体合作。皮肤弹性差，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无浮肿，巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气可。口角无歪斜，口腔无异味，口唇及牙龈无苍白，扁桃体无肿大，咽无充血，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。两侧呼吸动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，叩清音，胸式呼吸，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第5肋间交界内侧0.5cm处，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无肠型及胃肠蠕动波，腹肌柔软，肝脏肋下未触及，脾肋缘下未及，全腹部无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，四肢肌力5级，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁、肱二、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Murphy征阴性，周围血管征、巴彬斯基征、脑膜**征阴性。

辅助检查

PET-CT检查：空肠吻合口稍厚代谢较活跃，吻合口炎可能性大，建议结合内镜；宫颈不规则软组织肿块代谢活跃，左侧附件区软组织影代谢活跃，直肠壁局部增厚代谢较活跃，下腹壁腹直肌内见片状低密度影代谢较活跃，盆腔腹膜增厚代谢活跃，考虑转移；吻合口附近淋巴结代谢未见增高，多考虑炎性淋巴结，建议随诊观察。

初步诊断

小肠癌术后盆腔多发转移

诊断依据

1：患者2019.10.23于郑州大学第一附属医院行“小肠部分切除+肠粘连松懈术”，术后病理示：第一次报告：（2019.10.25）：

a.（小肠）腺癌，中分化，浸润至肠壁全层路可见神经侵犯及脉管癌栓；自检手术切缘未见癌累及；

b.（网膜结节）纤维组织内见癌浸润或转移；

c.自检淋巴结可见转移癌（2/9）。  

2：患者2020.09.17就诊于郑州大学第一附属医院，行PET-CT检查：空肠吻合口稍厚代谢较活跃，吻合口炎可能性大，建议结合内镜；宫颈不规则软组织肿块代谢活跃，左侧附件区软组织影代谢活跃，直肠壁局部增厚代谢较活跃，下腹壁腹直肌内见片状低密度影代谢较活跃，盆腔腹膜增厚代谢活跃，考虑转移。

鉴别诊断

1：胃癌 胃癌也可引起慢性失血，多有上腹部不适，恶心，呕吐，腹痛，食欲不振，黑便等症状，胃镜检查可确诊。  

2：直肠癌：直肠癌可有出血现象，引起贫血，但大都是大便带血，为鲜血，伴有大便形状改变，排便规律改变，下腹坠疼等症状。直肠指诊，直肠镜可确诊。

诊治经过

入院后完善相关检查，继续给予原方案化学治疗，无明显化疗反应。目前患者病情稳定，一般情况可，后续将继续化疗，定期评价疗效。

诊断结果

小肠癌术后盆腔多发转移

此患者不明原因贫血将近2年余，曾在血液科两次住院，均考虑缺铁性贫血，未能考虑肿瘤性病变，直到出现腹痛，肠道梗阻，病情加重，才诊断为小肠癌，即行手术治疗，预后较差，很快复发转移，值得深思。小肠癌发病较为隐匿，早期可无症状，仅表现为少量渗血。常规检查不易发现。 肿瘤的早期表现常没有特异性，要使全人群均能注意可能为肿瘤早期信号的症状，如长期不明原因的发热和贫血，身体任何部位的非外伤性的经久不愈的溃疡，久治不愈的干咳、咳血，长期消化不良、腹胀而原因不明，进食后烧灼感、异物感，经常鼻塞、鼻出血，无痛性血尿，大便习惯改变或便血，不正常的出血或分泌物等等，在日常工作中，遇到上述症状的患者时，应注意鉴别及早作出诊断。