主诉

男性,53岁,农民
下颌前牙区肿痛不适一月

现病史

患者于一个月前感下颌前牙区肿胀疼痛，未行其他检查与治疗，二天前于孝感市中心医院拍摄曲面断层片示下颌骨囊肿，于今日来我科求治，门诊以下颌骨囊肿收入院。

既往史

有有偿献血史，丙肝抗体阳性。无特殊病史及药敏史。

查体

T：36.3℃，P：84次/分，R：21次/分，BP：131/81mmHg
T:36.3℃，P:84次/分，R:21次/分，BP:131/81mmHg。神清，精神可，检查合作，步入病房；皮肤巩膜无黄染，双瞳正大等圆，对光反射灵敏；颈软，胸廓无压痛，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心律80次/分，律齐，各心瓣膜区未见明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双肾区无叩痛，脊柱正常，四肢肌力及肌张力正常，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出 专科情况：下颌前牙区稍肿胀，松动Ⅱ度，叩诊（±），牙结石二度，全口多颗牙楔状缺损，余未见明显异常。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：孝感市中心医院曲面断层片示下颌前牙区约3.0cm×2.5cm根尖阴影，右上颌侧切牙根尖暗影，全口牙槽骨吸收Ⅱ度 EKG正常 

胸部CT示：

1.右肺上叶前段及左肺下叶外侧底段小结节灶；

2.右上肺小叶性肺气肿；

3.考虑强制性脊柱炎可能。 丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)， 凝血全套：凝血酶原时间 14.10 s、凝血酶时间 17.20 s， 血脂：低密度脂蛋白胆固醇 4.26 mmol/L，血糖测定：葡萄糖 7.82 mmol/L，肝功能：谷草转氨酶 130 U/L、谷丙转氨酶 236 U/L、谷氨酰转移酶 190 U/L，电解质：镁 0.74 mmol/L， 血常规：单核细胞数 0.67×10^9/L、单核细胞比率 10.40 %、大血小板数目 28.00×10^9/L， 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性。

初步诊断

1.下颌骨囊肿；2.根尖周炎；3.慢性牙周炎；4.慢性病毒性丙型肝炎

诊断依据

1.下颌前牙区肿痛不适一月  

2.专科情况：下颌前牙区稍肿胀，松动Ⅱ度，叩诊（±），牙结石二度，全口多颗牙楔状缺损，余未见明显异常。

胸部CT示：

1.右肺上叶前段及左肺下叶外侧底段小结节灶；

2.右上肺小叶性肺气肿；

3.考虑强制性脊柱炎可能。 丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)。

鉴别诊断

1.牙源性角化囊性瘤：上颌骨少见多向颊侧膨胀，X线表现为清晰圆形或卵圆形阴影，边界整齐，周围常呈现明显白色骨质反应线。穿刺可见黄白色角蛋白样物质 

2.骨化性纤维瘤：生长缓慢，早期无自觉症状，发生于上颌骨者，常波及颧骨，并可波及上颌窦及腭部

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查，排除新冠肺炎。

2.择期手术治疗。 入院完善相关检查，已排除新冠肺炎。拟在全麻下行下颌骨囊肿切除术+病灶牙拔除术手术。 麻醉简要经过：患者入室后常规监测IBP SPO2 HR RR 呼末二氧化碳分压 等，开放上肢静脉补液，静脉顺序给予长托宁，舒芬太尼，顺式阿曲库铵，依托咪酯乳剂，5min后经鼻插管，右侧鼻孔拟插入ID6.0mm气管内加强导管，插入受阻，有出血现象，SPO2下降，立即面罩继续给氧，控制呼吸。呼叫上级医生。上级医生发现导管及鼻腔未给予润滑剂，立即导管涂抹水性润滑剂，并鼻孔注入少许润滑剂，导管轻柔插入鼻孔进口腔后，可视喉镜引导，发现咽腔有血性分泌物，给予吸引，插管钳协助插入导管。深度适宜后充气接麻醉机行控制呼吸。再次确认气管内无误，术中吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，静脉泵注小剂量右美托咪定镇静。术中顺利，手术经过顺利，术中出血约20ml。麻醉效果满意，术毕清醒拔除导管时鼻腔有出血现象，立即给予肾上腺素注入压迫止血，并给予心理疏导消除患者恐慌情绪。 

手术简要经过：1.全麻成功后常规消毒铺巾、包头；2.开口器撑开左侧口角，向外侧牵拉下唇显露下颌前牙区； 3.自右下颌侧切牙至左下尖牙作牙龈切口并向下翻瓣；4.用骨膜玻璃器继续向下剥离至下颌骨底部显露囊肿；5.拔除右下颌中切牙、侧切牙，左下颌中切牙、侧切牙及左下颌尖牙五颗牙，完整摘除囊肿； 6.清理术创，彻底止血；7.缝合手术切口；8.术毕，患者安返病房。术后行抗炎（头孢替唑钠3g静滴qd）、止血（醋酸去氨加压素0.68u静滴，gq）及对症（护胃：奥美拉唑40mg静滴，qd；布**及异丙托溴铵雾化吸入；贝复新300IU外用，q2h）治疗。术后5天患者出院。

诊断结果

1.下颌骨囊肿    2.根尖周炎   3.慢性牙周炎  4.慢性病毒性丙型肝炎

经鼻气管插管多用于面颌部、口腔、声带及俯卧位手术。经鼻气管插管的绝对禁忌证为呼吸暂停的患者，相对禁忌症为凝血功能障碍，鼻损伤，鼻出血，筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂患者。其并发症有鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增加、 插人食管、鼻窦炎等。经鼻者导管内径较经口气管插管要小，增加患者的呼吸功。据大量文献研究表明，经鼻插管虽然利于手术操作，与经口插管比较，医院获得性鼻窦炎发生率增加，且与呼吸机相关性肺炎发病有着密切关系。故能够经口插管的建议经口插管为宜。 本例患者诊断明确，有丙肝病史，肝功能轻度异常，因术区在口腔内，行经鼻气管插管有适应症，但操作者忽视患者丙肝及肝功能异常情况，最重要的是鼻腔准备不到位，虽请耳鼻喉科会诊选定右侧鼻腔为插管鼻腔，但未使用鼻血管收缩剂，亦未喷入麻醉剂。气管导管前端及鼻腔未使用水性润滑剂，导致插管时损伤鼻粘膜血管致出血。后立即重新压氧，导管前端及鼻腔给予水性润滑剂，顺利插入，可视喉镜窥喉可见咽腔血性分泌物，吸引后借助插管钳将导管尖端对准声门，由助手推进导管进入声门，待套囊完全入声带以下取出喉镜，判断导管位置正确后将套囊充气，插管完成。术毕患者苏醒后拔管时又出现鼻出血情况，乃拔管时机械摩擦损伤鼻粘膜所致，给予肾上腺素滴鼻及压迫止血处理，给予心理安慰，5min后出血停止，继续观察10min，未见明星出血后出室。 本例经鼻插管导致鼻出血并发症得到的教训是行经鼻气管插管时一定要先准备好鼻腔，包括检查鼻腔，选择通畅且无明显鼻中隔偏曲一侧为插管侧，滴入0.5%—1%**（4-6滴），令病人尽可能头后仰，继之喷入1%-2%丁卡因。数分钟后待患者感鼻腔通畅且有麻木感时方准备诱导插管，润滑后的导管送入鼻孔，导管纵轴沿鼻唇沟垂直的方向在下鼻道无阻力的情况下逐步进入，另外插管钳夹持导管时注意不要损伤套囊以免漏气。人工通气固定导管几乎同时进行，总之，插管全程必须动作轻、稳、准和迅速。