主诉

男性,63岁,农民
头痛倒地1小时余

现病史

患者大约1小时洗漱时突然摔倒在地，意识模糊，无大小便失禁，无抽搐，家属给予患者口服救心丸，随后呼叫120，行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血，遂收住内科ICU。

既往史

有高血压病史4年余，服用降压药维持治疗，具体药物不祥，2年前于云梦县人民医院行肾结石手术，否认有糖尿病 心脏病及药物过敏史。

查体

T：36.5℃，P：57次/分，R：20次/分，BP：187/104mmHg
意识清晰，吐词清楚，痛苦貌，发育正常，营养中等，自动**，推入病房，查体合作，应答缓慢切题，双侧瞳孔等大等圆，双侧鼻唇沟基本对称，无颈项强直，双肺呼吸音粗，心律齐，心音有力，腹平腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，四肢可以在指令下活动，肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。 专科情况：神志模糊，可以简单对答，平车推入病房，急性痛苦病容，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟基本对称，颈强三横指，四肢可以在指令下活动，肌力无法配合检查，双侧病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果： 行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血。复颅脑(CTA)示：动脉瘤。 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阴性(-)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体 阴性(-)， 新型冠状病毒（2019-nCov）核酸检测：新冠病毒核酸RNA 阴性， 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgG 阴性、新冠抗体IgM 阴性 凝血全套：凝血酶原时间 10.20 s、国际标准化比值 0.84、活化部分凝血活酶时间 25.00 s、凝血酶时间 12.30 s、纤维蛋白原 3.53 g/L、D-二聚体 0.26 mg/L， 血脂：低密度脂蛋白胆固醇 4.00 mmol/L，血糖测定：葡萄糖 7.89 mmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶 78 U/L、肌酸激酶同工酶 11 U/L、乳酸脱氢酶 161 U/L，同型半胱氨酸：同型半胱氨酸 27.6 umol/L，肾功能：尿酸 502.9 umol/L，肝功能：总胆红素 21.6 umol/L，电解质：总钙 2.64 mmol/L 血常规：白细胞 11.2×10^9/L、中性细胞数 9.84×10^9/L、淋巴细胞数 0.92×10^9/L， 尿常规：镜检红细胞 8 /HP、镜检白细胞 5 /HP、酸碱度 6.50、潜血 +++

初步诊断

1.蛛网膜下腔出血 2.高血压病3级

诊断依据

患者53岁 男性，因“头痛1小时余。代诉被发现头痛摔倒在地1小时”入院 3.既往有高血压病史4年余，服用降压药维持治疗，具体药物不详，2年前于我院肾结石手术。血 压187/104mmHg 意识清晰，吐词清楚，痛苦貌，应答缓慢切题，双侧瞳孔等大等圆，双侧鼻唇沟基本对称，无颈项强直，双肺呼吸音粗，四肢可以在指令下活动，肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。行头颅CT检查示蛛网膜下腔出血。复颅脑(CTA)示：动脉瘤。

鉴别诊断

该患者蛛网膜下腔出血已经诊断明确，进一步需要行头颅CTA或者DSA检查进一步确定有无动脉瘤及其大小。

诊治经过

诊疗计划：1.完善相关辅助检查。 2.脱水止血护胃止痛控制血压及对症支持治疗。3.建议患者转上级医院进一步检查及治疗。4.向家属交代病情患者病情危重随时可能死亡。 患者家属拒绝转院，要求在我院行介入治疗，行术前准备完毕后拟在插管全麻下行选择性脑动脉造影。 麻醉简要经过：介入室内开放大静脉，补充胶体及晶体（慢速），常规监测IBP SPO2 HR  RR 等，快速诱导，顺序给予长托宁0.2mg，**2mg，依托咪酯乳剂16mg，**30ug，顺式阿曲库铵16mg，地佐辛5mg，5min后可视喉镜气管插管，插入ID7mm气管内加强导管，听诊核对无误后接麻醉行控制呼吸，吸入七氟烷，泵注丙泊酚**顺式阿曲库铵及小剂量右美托咪定维持麻醉，术中生命体征平稳，术毕患者逐渐苏醒，拔管后躁动，患者诉心慌、胸闷、气喘，心律160bpm，BP 200/125mmHg，听诊双肺右肺底部湿啰音，立即面罩吸氧（5L/min ，水封瓶使用消泡剂50%乙醇），硝普钠50mg+生理盐水40ml泵注降压，速尿20mg静推减少心脏负荷，西地兰0.4mg强心。患者好转后转入内科ICU继续观察治疗。 手术简要经过：患者取平卧位，双腿稍张开。麻醉成功后，以右侧腹股沟中点下方1.5cm为穿刺点，常规消毒铺巾，以改良Seldinger穿刺法置入8F动脉鞘，在超滑导丝引导下送入动脉造影导管行选择性脑动脉造影，示左侧后交通动脉瘤。在神经导丝引导下将微导管置入瘤颈口，先后行植入支架2枚ev30弹簧圈，后复查造影见弹簧圈自瘤颈口稍突出，遂于载瘤动脉处植入自膨式支架1枚，再次将微导管置入瘤颈口，依次植入7枚ev30弹簧圈，再次复查造影，证实支架及弹簧圈位置稳定，动脉瘤栓塞满意，载瘤动脉及颈内动脉通畅，后撤出导管导丝，右侧股动脉穿刺点局部压迫包扎，麻醉苏醒后出现急性左心衰，硝普钠减压，速尿减少心脏负荷，西地兰强心处理。入内科ICU以尼莫地平及替罗非班持续泵入，其中替罗非班持续约24小时，尼莫地平10天。继续监测血压，血氧饱和度，观察右侧股动脉穿刺点有无渗血，右侧足背动脉搏动情况。后予抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠）抗血小板凝集(双抗：拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mgpo ,qd)，脱水（甘露醇125ml静滴tid），清除氧自由基（依达拉奉注射液30mg）护胃（兰索拉唑30mg静滴）降压降心律等治疗，十天后出院。

诊断结果

1.颅内动脉瘤填塞术后；2.高血压病3级  很高危 3 急性左心衰

诊疗计划：1.完善相关辅助检查。 2.脱水止血护胃止痛控制血压及对症支持治疗。3.建议患者转上级医院进一步检查及治疗。4.向家属交代病情患者病情危重随时可能死亡。 患者家属拒绝转院，要求在我院行介入治疗，行术前准备完毕后拟在插管全麻下行选择性脑动脉造影。 麻醉简要经过：介入室内开放大静脉，补充胶体及晶体（慢速），常规监测IBP SPO2 HR  RR 等，快速诱导，顺序给予长托宁0.2mg，**2mg，依托咪酯乳剂16mg，**30ug，顺式阿曲库铵16mg，地佐辛5mg，5min后可视喉镜气管插管，插入ID7mm气管内加强导管，听诊核对无误后接麻醉行控制呼吸，吸入七氟烷，泵注丙泊酚**顺式阿曲库铵及小剂量右美托咪定维持麻醉，术中生命体征平稳，术毕患者逐渐苏醒，拔管后躁动，患者诉心慌、胸闷、气喘，心律160bpm，BP 200/125mmHg，听诊双肺右肺底部湿啰音，立即面罩吸氧（5L/min ，水封瓶使用消泡剂50%乙醇），硝普钠50mg+生理盐水40ml泵注降压，速尿20mg静推减少心脏负荷，西地兰0.4mg强心。患者好转后转入内科ICU继续观察治疗。 手术简要经过：患者取平卧位，双腿稍张开。麻醉成功后，以右侧腹股沟中点下方1.5cm为穿刺点，常规消毒铺巾，以改良Seldinger穿刺法置入8F动脉鞘，在超滑导丝引导下送入动脉造影导管行选择性脑动脉造影，示左侧后交通动脉瘤。在神经导丝引导下将微导管置入瘤颈口，先后行植入支架2枚ev30弹簧圈，后复查造影见弹簧圈自瘤颈口稍突出，遂于载瘤动脉处植入自膨式支架1枚，再次将微导管置入瘤颈口，依次植入7枚ev30弹簧圈，再次复查造影，证实支架及弹簧圈位置稳定，动脉瘤栓塞满意，载瘤动脉及颈内动脉通畅，后撤出导管导丝，右侧股动脉穿刺点局部压迫包扎，麻醉苏醒后出现急性左心衰，硝普钠减压，速尿减少心脏负荷，西地兰强心处理。入内科ICU以尼莫地平及替罗非班持续泵入，其中替罗非班持续约24小时，尼莫地平10天。继续监测血压，血氧饱和度，观察右侧股动脉穿刺点有无渗血，右侧足背动脉搏动情况。后予抗炎（头孢哌酮钠舒巴坦钠）抗血小板凝集(双抗：拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mgpo ,qd)，脱水（甘露醇125ml静滴tid），清除氧自由基（依达拉奉注射液30mg）护胃（兰索拉唑30mg静滴）降压降心律等治疗，十天后出院。