【基本信息】男，68岁，退休干部
【发病原因】病因不明
【临床诊断】前列腺增生
【治疗方案】在动脉监测下行椎管内麻醉
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在动脉监测下行椎管内麻醉
神志清楚，痛苦面容，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹膨隆，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛周外生殖器无异常，脊柱略后凸畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 肛诊：前列腺Ⅱ°增生，质稍硬，无触痛，中央沟变浅。导尿引流出清亮尿液500ml。
专科情况：肛诊：前列腺Ⅱ°增生，质稍硬，无触痛，中央沟变浅。导尿引流出清亮尿液500ml。
尿检红细胞175/ul 白细胞 118/ul 血生化正常 PSA7.49ng/ml 游离前列腺特异抗原 3.51ng/ml EKG正常 肺部CT右肺上叶后段部分细支气管扩张 右肺中上叶少许小叶性肺气肿，伴右肺中叶肺大泡 泌尿系超声：左肾囊肿并部分囊壁钙化 前列腺增生
1.老年男性，68岁；
2.排尿困难一天；
3.既往有尿频尿急史，未系统治疗，否认有高血压病、糖尿病、心脏病病史，否认有手术外伤史，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史；
4.专科情况：肛诊：前列腺Ⅱ°增生，质稍硬，无触痛，中央沟变浅。导尿引流出清亮尿液500ml。
诊疗计划：
1.完善相关检查（血尿常规、生化等）；
2.给予留置导尿、抗感染等对症治疗；3.建议手术治疗。 麻醉前访视：患者老年，前列腺良性增生诊断明确，心肺功能尚可。拟在动脉监测下行椎管内麻醉。必要时全身麻醉。 麻醉简要经过：入室静脉穿刺补液，胶体为主。超声引导下桡动脉穿刺置管测压，监测SPO2 HR RR ,有侧卧位下取L34穿刺，成功后腰麻，见脑脊液流出且通畅后腰麻针注入0.5%左布比卡因2.5ml，头向置管畅，妥善固定后备用，平面T10-S，截石位下手术，术中监测动脉血气分析监测电解质。术毕接PCEA回病房交班。 手术简要经过：患者麻醉成功后取截石位，常规手术野消毒铺巾；根据病人尿道口大小选择24F切除镜，插入闭孔器引导镜鞘入膀胱内，退出闭孔器，置入切除镜和30°镜，持续膀胱灌注膀胱保持视野清晰，检查见前列腺中叶及两侧叶增生肿大堵塞尿道，膀胱及两侧输尿管开口正常，首先以6点作标记切除，切除标志沟，然后切除中叶，依次切除两侧叶，顶叶，最后切除前列腺尖部，直至外科包膜，拔出操作镜，用Ellik排出器吸出膀胱内前列腺组织约40克，创面彻底止血后置22F导尿管持续膀胱冲洗。术毕。手术经过顺利，返回病房。术后心电监护持续膀胱冲洗保持尿管通畅，抗炎止血补液对症支持治疗。8天后治愈出院。
病例来源：爱爱医
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全部评论
已学习，很好的病例，诊断明确，受益匪浅！
术前经直肠前列腺彩超明确前列腺体积等应常规做。
诊断明确，值得分享和学习。