【基本信息】女，49岁，工人
【发病原因】跌倒致伤左肩
【临床诊断】左侧肩胛骨骨折；背部皮肤挫伤
【治疗方案】全麻下行左侧肩胛骨骨折切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行左侧肩胛骨骨折切开复位内固定术
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，被动**，步入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律98次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况 脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：胸背部棘突无压痛，活动度：可，背部见多处皮肤擦挫伤，创面渗血，左肩背部压痛，左肩关节活动受限，上肢感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。余肢体活动可
左侧肩关节三维CT示：“左侧肩胛骨骨折”。
患者为中年女性，有明确的左肩背部外伤史，主诉：跌倒致伤左肩、左背部疼痛活动受限4小时余。
专科检查：脊柱四肢：脊柱：正常，棘突：胸背部棘突无压痛，活动度：可，背部见多处皮肤擦挫伤，创面渗血，左肩背部压痛，左肩关节活动受限，上肢感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。余肢体活动可。结合左侧肩关节三维CT示：“左侧肩胛骨骨折”。故左侧肩胛骨骨折诊断明确。
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
病例来源：爱爱医
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