【病案介绍】
主诉
女性,57岁,农民
外伤致右肩部疼痛、活动受限1小时
现病史
患者于约1小时前摔伤右肩部，当时感疼痛，活动障碍，在外未系统治疗。为进一步治疗遂就诊我院门诊，查X线片：右肱骨近端骨折，予以收住院进一步治疗。入院时患者诉右肩部疼痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无腹痛腹泻，无发热，饮食正常，大小便正常。
既往史
否认高血压、冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：128/86mmHg
神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及淤血淤斑，口唇黏膜及四肢末梢发绀，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无明显充盈，胸廓正常，两肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌力正常，双下肢无水肿，病理征-。
专科检查：右肩部局部肿胀明显，畸形，压痛阳性，可及明显骨擦感，叩击痛阳性，活动受限，右上肢末梢血运及皮肤感觉正常。
辅助检查
X线提示：右肱骨近端粉碎性骨折，骨折远端向内移位。
CT示：右肱骨近端粉碎性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
右肱骨近端粉碎性骨折
诊断依据
1.明确的外伤史；
2.查体：局部肿胀、畸形，可触及骨擦音和骨擦感；
3.影像学表现提示右肱骨近端粉碎性骨折
鉴别诊断
诊断明确，注意鉴别肩关节是否脱位。
诊治经过
入院后给予手法整复+夹板外固定、消肿止痛对症治疗，并行相关术前辅助检查，无明显手术禁忌，在麻醉下行骨折复位钢板内固定术，术后予头孢唑林钠抗感染、甘露醇消肿、氟比洛芬酯止痛、接骨七厘散促进骨折愈合等对症治疗。手术后配合中频脉冲电疗、中医定向透药促进伤口愈合，并指导肩关节功能锻炼。
诊断结果
右肱骨近端粉碎性骨折
【分析总结】
该患者肱骨近端粉碎性骨折，累及到大结节，而大结节是肩袖重要的附力点。从Neer分类方法,将肱骨上端分为关节面，大结节，小结节和肱骨干4个组成部分，分类的根据是骨折移位部分的数量（>1cm的移位或>45°的成角）。该病例为3部分骨折，手术切开复位钢板内固定是合适的选择。
该患者57岁，有骨质疏松可能，通过内固定的方式如果难以获得坚强的固定，有关节置换的适应症，同时由于旋肱前动脉分支的损伤，容易造成肱骨头坏死，后期因为骨塌，形成假关节可能，影响患者功能。对于这样骨质疏松的患者，考虑肩关节置换将是不错的选择。不过通过术中复位，钢板螺钉可以稳定固定，同时术中重点肩袖组织的修复。
病例来源：爱爱医
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