主诉

现病史

既往史

查体

体温 36℃  脉搏 91次/分 呼吸 16 次/分 血压 142/95mmHg    一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律91次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：见专科检查。会阴及外生殖器：正常**及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。    神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况    锁骨上淋巴结未触及肿大，腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型、蠕动波；未见腹壁静脉曲张，可见手术瘢痕，无疝，小肠造口血运良好。腹软，未触及明显肿物，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未及，胆囊未及，Murphy征（－）；腹部叩诊鼓音，肝、肾区叩痛（-）；肠鸣音4次/分。

辅助检查

初步诊断

诊断依据

1.患者主因“直肠CA术后5月余，小肠造口状态”入院。

2.查体：T:36℃ P:91次/分 R呼吸:16次/分 BP血压:142/95 mmHg  锁骨上淋巴结未触及肿大，腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型、蠕动波；未见腹壁静脉曲张，可见手术瘢痕，无疝，小肠造口血运良好。腹软，未触及明显肿物，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未及，胆囊未及，Murphy征（－）；腹部叩诊鼓音，肝、肾区叩痛（-）；肠鸣音4次/分。

3.辅助检查：术后病理示：（直肠）中分化管状腺癌，浸透固有肌层达肠周结缔组织；未见明确脉管癌栓及神经侵犯，可见肿瘤出芽；上、下切端（-）；肠旁淋巴结未见癌转移，0/24；病理学分期：pT3N0MX；免疫组化：CDX2（+），CK20(+),CgA(-),Syn（-），Ki-67（热区约70%+），MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+),错配修复蛋白正常表达，提示肿瘤为微卫星稳定（MSS）表型。

鉴别诊断

1.消化道穿孔：患者突发上腹部剧痛，查体：上腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显；腹平片示: 膈下新月状游离气体影。      

2.胰腺炎：腹部疼痛，可向背部放射，有压痛，反跳痛，血尿淀粉酶升高，B-us可以辅助诊断。  3.急性胆囊炎：常有饮食不规律，伴发胆囊结石，右上腹压痛明显，可有发热，恶心呕吐等胃肠道症状，查超声进一步鉴定，此患者可能性大。      

4.急性阑尾炎：患者常出现腹痛后伴有发热，白细胞升高，腹痛有转移性右下腹痛特征，右下腹固定压痛点，胃肠道反应，早期超声检查可能阴性，需要进一步鉴别。

诊治经过

诊断结果

手术中进行切口吻合的情况常见于消化道手术。患者在进行不同器官的手术时，或者进行相同器官的不同术式时，需要在切除病变部位后，将两管道的残端吻合，以保证管腔完整性，尽可能保留原有生理功能。近年来各种吻合器的发展迅速，然而吻合口容易出现一些并发症，例如吻合口瘘、吻合口狭窄等，其中不同吻合口的狭窄症状也不一样。 

1.胃与空肠的吻合口出现狭窄时，会因为患者胃部液体及食物无法顺利排入肠道，会因胃内容物增多导致胃内压升高，进而出现呕吐、腹胀症状；而对于空肠与结肠吻合口出现狭窄时，肠道内容物无法顺利进入结肠，导致食物残渣淤积空肠，进一步加重吻合口堵塞，可能出现腹胀、腹痛等肠梗阻症状。 直肠癌切除、低位乙状结肠-直肠或肛管吻合术后，吻合口狭窄因素较多。包括以下几个方面：

（1）保护性回肠造口术：由于术后吻合口的废用，以及术后没有及时扩肛

（2)吻合口感染和吻合口漏

（3)肿瘤复发：包括盆腔肿瘤转移或者吻合口复发。

（4)放疗后造成吻合口狭窄。

（5)吻合技术影响：例如吻合器型号选择不当、吻合口张力大、吻合口肠管厚度，以及直肠内括约肌的痉挛和外括约肌的持续收缩,造成吻合口处于一种持续的收缩状态，极易产生狭窄。吻合口肠管厚度的影响因素为吻合口处直肠壁附着过多的组织，吻合口浆肌层包埋过多或组织肥厚水肿，结肠与直肠壶腹部肠腔口径差距较大，端端吻合时直肠壁出现皱褶 吻合口狭窄的治疗方式，包括保守治疗和手术两种方式。 

1.吻合口狭窄主要发生于消化道手术之后，包括胃肠吻合口以及食管和空肠的吻合口。一般而言，手术后局部组织炎症水肿伴粘连、周围转移病灶生长压迫等因素都是引起术后吻合口的狭窄要素。主要临床表现为进食后出现恶心、呕吐、吞咽困难，腹痛等症状，也会导致食物存留，应该积极地进行治疗。 

2.轻度的病人可以选择保守的治疗方法，应用保护胃肠道黏膜和促进胃肠蠕动的药品，可以选择支架扩张或者置入，必要时需要进一步选择手术治疗，切除狭窄吻合口。 

3.进行吻合口重建。对于消化道的吻合口，在术后需要预防感染，因为有一些病人是出现局部感染而导致的瘢痕狭窄，术后进食也要特别注意，避免进食**性的食品，也不要吃过于黏质、不易消化的食物。