【病案介绍】
主诉
女性,52岁,会计
外伤致右肘部疼痛、活动受限10小时
现病史
患者约10小时前外伤致伤右肘部 ，当即感伤处疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，查右侧肘关节三维CT示"右桡骨小头粉碎性骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，食纳一般，小便正常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：91次/分，R：16次/分，BP：118/74mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中。
胸部：胸廓正常，胸骨无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，无血管杂音。直肠：未查。
生殖器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动良好。右肘部肿胀、压痛，关节活动受限，右手感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。
辅助检查
右侧肘关节三维CT:"右桡骨小头粉碎性骨折"
【诊治过程】
初步诊断
右桡骨小头粉碎性骨折
诊断依据
患者为中年女性，有明确的右侧肘关节的外伤史，主诉：外伤致右肘部疼痛、活动受限10小时，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动良好。右肘部肿胀、压痛，关节活动受限，右手感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查：右侧肘关节三维CT:"右桡骨小头粉碎性骨折"故右桡骨小头粉碎性骨折诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
入院后予右侧前臂支具外固定，甘露醇250ml，q12h消肿处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），结合右侧肘关节的三维CT，右桡骨小头骨折为粉碎性，有手术指征，右桡骨小头由于骨折粉碎，内固定困难，故采取了右桡骨小头置换手术治疗，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第四天，在全麻下行右侧桡骨小头置换治疗。手术顺利，术中复位固定良好，术后继续予五水头孢唑林2.0g抗感染治疗（使用到术后24小时），甘露醇250ml，qd消肿，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗艾瑞昔布片1片tid预防骨化性肌炎治疗，继续支具外固定，隔日切口换药，术后复查摄片右侧桡骨小头人工假体在位。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。
诊断结果
右桡骨小头粉碎性骨折
【分析总结】
桡骨头骨折是成人肘部最常见的骨折，桡骨头粉碎性骨折经常伴有软组织损伤，如内侧副韧带或骨间膜破裂，当这些组织损伤后，桡骨头就成为维持肘关节轴向和外翻稳定的主要结构。由于桡骨头粉碎，无法进行内固定治疗，之前一般都是进行桡骨小头的切除手术，但术后出现很多患者出现肘关节屈伸及前臂旋转受限、肘关节不稳定等并发症。故在20世纪初，骨科医生逐渐使用桡骨小头置换手术代替桡骨头切除术，取得了良好的效果。
本例患者就是一个MasonIII型骨折，有进行右侧桡骨小头置换的手术指征。术中将右侧肘关节外展，取肘关节外侧切口，从肘肌及尺侧腕伸肌间隙进入后切开环状韧带，暴露出桡骨小头，在桡骨结节上0.5mm处截骨，扩髓，插入假休试模，将骨水泥调好后注入髓腔，插人合适的假体柄，然后把双极浮动杯套在假体头上，复位肘关节，检查稳定性，修补韧带。术后需要口服非甾体类药物，预防骨化性肌炎，术后48小时后就可以进行肘关节的屈曲和伸直和旋转的功能锻炼。以往均进行桡骨小头的切除手术，由于桡骨小头有传导应力和维持肘关节的稳定性的作用，切除后会出现肘关节的退变、不稳定，疼痛以及前臂和腕关节的肌力下降的现象，后改术式逐渐被桡骨小头置换术代替，桡骨小头置换术能维持桡骨的生理长度，防止桡骨干上移；能有效的预防肱桡关节融合及骨化性肌炎等的发生；手术后可以早期进行功能锻炼，减少术后并发症的发生。值得临床进一步的推广。
病例来源：爱爱医
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