主诉

男性,58岁,男
发现膀胱癌10余天。

现病史

缘于10余天前患者因膀胱肿瘤就诊于我院，入院完善相关检查，于2019.12.17全麻下行膀胱尿道镜检查、膀胱肿瘤活检术，术后病理回报示：（膀胱左侧壁）浸润性尿路上皮癌，高级别。术后病情稳定好转，建议行膀胱全切术，患者及家属要求出院，给予办理出院手续。今日患者欲进一步手术治疗就诊我院，门诊以“膀胱癌”收入院。

既往史

既往16年前因冠脉狭窄于任丘市人民医院行心脏支架（1个）置入手术；既往高血压病史13年，平素马来酸依那普利片10mg口服1/日、吲达帕胺片2.5mg口服1/日降压治疗；既往糖尿病病史12年，平素口服阿卡波糖、二甲双胍片、格列齐特缓释片降糖治疗，血糖控制情况不详。 否认其他慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认其他手术、外伤史；否认输血史 ；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T：36.3℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：143/104mmHg

一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律83次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。    腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常4次/分，未闻及血管杂音。会阴及外生殖器正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常，辅助检查，腹部CT提示：膀胱肿瘤、左肾重复肾、右肾上腺肿物。

辅助检查

入院前 检验 （- -）   影像检查（- -）腹部CT提示：膀胱肿瘤、左肾重复肾、右肾上腺肿物。（本院） 入院后 检验（- -）生化全项(20200101): ★葡萄糖 6.57 ↑ mmol/L,二氧化碳 22 ↓ mmol/L,★总胆固醇 2.89 ↓ mmol/L,★高密度脂蛋白胆固醇 0.80 ↓ mmol/L,载脂蛋白B 0.58 ↓ g/L, 尿常规(20200101): 红细胞计数 73.7 ↑ /μl,潜血 2+ ！ , 血常规、感染九项、凝血五项未见明显异常。   影像检查（- -）超声：[腹腔（淋巴结、腹水）]    腹腔未见明显异常，双下肢深静脉未见明显异常   心电图：窦性心律 ，大致正常心电图内镜：病理检查：（- -）1、（膀胱）浸润性尿路上皮癌，高级别，伴坏死，癌组织侵犯肌层，请待免疫组化； 2、双侧输尿管断端、前列腺组织、双侧精囊腺、双侧输精管断端均（-）； 3、淋巴结未见癌转移（0/13）：左髂内及闭孔（0/4），右髂内及闭孔（0/4），左髂外组织（-）,右髂外（0/5）。 pTNM分期：pT2N0 补充报告:（膀胱）浸润性尿路上皮癌，高级别，伴坏死，局部鳞状上皮分化，癌组织侵犯肌层。 免疫组化结果显示:P63(+),P40(+),CK7(局部+),CK5/6(部分+),GATA3(散在+),CK_low(散在+)。

初步诊断

1.膀胱癌 2.左侧重复肾 3.右肾上腺肿物 4.冠心病 心脏支架植入术后 5.2型糖尿病 6.高血压

诊断依据

患者因发现膀胱癌10余天入院， 查体：专科情况    双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。 辅 助 检 查    腹部CT提示：膀胱肿瘤、左肾重复肾、右肾上腺肿物。（本院）

鉴别诊断

1.肾、输尿管肿瘤：两者均有间歇性无痛性肉眼血尿，肾、输尿管肿瘤可排出条状血块，多无坏死组织；膀胱肿瘤则可排出片状血块，多有坏死组织。可通过超声及造影检查加以区别。 

2.泌尿系结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱**症状，伴有低若热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、IVP、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。 

3.前列腺增生主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿，在老年人，膀胱癌可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学、B超、CT、膀胱镜检查等鉴别。 

4.尿石症血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾、输尿管绞痛，膀胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB平片、B超、膀胱镜检查等鉴别，由于膀胱结石对局部粘膜的**，可导致肿瘤发生。因此，长期膀胱结石出现血尿时，应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。前列腺癌表现为进行性排尿困难，肛诊前列腺质硬如石，表面结节增生，确诊需靠病理证实

诊治经过

麻醉方式:静吸复合全麻手术时长：3.52 小时 手术方式:根治性膀胱切除术、回肠膀胱术、肠吻合术、盆腔淋巴结清扫术 手术简要经过:患者入手术室，麻醉成功后取平卧位。常规消毒，铺无菌巾单。取下腹部正中切口长约26cm，逐层进腹，探查腹腔脏器未见明显转移。钳住并切断膀胱脐韧带，将盆腔腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。切断结扎双侧输精管，沿其近端向精囊方向分离，直至精囊顶部。分离双侧输尿管，于靠近盆腔处将其切断远端结扎，近端插入导尿管暂时引流尿液。于腹膜外、膀胱及精囊后方的平面分离，抵达前列腺精囊筋膜。将膀胱向前方牵引，显露精囊三角，于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起前列腺精囊筋膜后层切开，在该筋膜前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至前列腺尖部，将前列腺与直肠分开。应用超声刀切断双侧膀胱后侧韧带，Hem-o-lok夹止血，于前列腺的前侧方切开前列腺外侧筋膜，分离前列腺侧韧带，切断耻骨前列腺韧带，钳夹切断**背深静脉，以可吸收线缝扎。彻底分离尿道，将膀胱、前列腺及尿道标本完整切除。逐层缝合**切口。给予双侧髂外、髂内及闭孔淋巴结清扫，切除淋巴结送病理。游离双侧输尿管，输尿管内留置F7单J引流管，缝合固定，注意保留血运。于回肠末端距回盲部10cm处取长15cm带系膜的游离回肠段，以稀释碘伏盐水反复冲洗回肠膀胱，在回肠膀胱上方用一次性直线切割吻合器（QGY-75-Z)2个侧侧吻合切断的回肠。先分别将左右输尿管末端3cm剖开，合并吻合成单通道输尿管，再将吻合后输尿管与回肠膀胱近端吻合，1号丝线间断缝合关闭肠系膜。于右髂前上棘与脐连线中点做直径约2cm圆形切口，“+”字切开该处腱膜和肌肉，将回肠膀胱远端拖出腹壁外约3cm，丝线缝合固定，将2个输尿管单J管引出体外，彻底止血。盆腔及腹腔温盐水反复冲洗并吸净，于盆腔填塞可吸收止血纱布3块、10块胶原蛋白海绵，查无活动性岀血及副损伤。于盆腔留置引流管，清点器械纱布无误，逐层缝合关闭切口。手术顺利，术后安返病房，切除标本送病理，术中使用Hem-o-lok6个。 术中诊断:根治性膀胱切除术、回肠膀胱术、肠吻合术、盆腔淋巴结清扫术 术后处理措施:抗炎补液对症处理，患者术后腹胀恶心不适，给予温中止呕帖外用改善症状，静脉输液处皮肤红肿，给予中药涂擦缓解症状。 术后应当特别注意观察的事项:监测生命体征，监测血常规、肾功能及血糖，观察术区引流情况

诊断结果

1.膀胱浸润性尿路上皮癌 2.左侧重复肾 3.右肾上腺肿物 4.冠心病 心脏支架植入术后 5.2型糖尿病 6.高血压

尿路上皮癌起源于肾盂、输尿管、膀胱和尿道等尿路黏膜上皮细胞的一种恶性肿瘤｡ 尿路上皮癌包括低级别和高级别尿路上皮癌｡肿瘤分级越高，恶性程度越高，治疗效果往往越差，侵犯周围组织的可能性也越高｡尿路上皮癌最有效的治疗方式为手术切除，不同部位的尿路上皮癌的根治方式亦有不同，单侧肾盂的尿路上皮癌，则需要切除单侧肾脏、输尿管及部分膀胱，切除后还需定期给予膀胱灌注化疗药物，预防膀胱复发｡输尿管的恶性尿路上皮癌，也需要切除同侧的肾脏、输尿管和部分膀胱，也需定期膀胱灌注化疗｡膀胱尿路上皮癌，膀胱尿路上皮癌在临床上可分为两大类：一种是非肌层浸润性的肿瘤，恶性程度比较低；另一种是肌层浸润性的肿瘤，恶性程度比较高。依据恶性程度分级程序，可分为：低级别尿路上皮癌、高级别尿路上皮癌、低度恶性潜能尿路上皮瘤等类型。其中低级别癌的恶性程度低，治疗效果会相对较好。 临床上常规治疗方式包括手术治疗和术后辅助治疗。 1.手术治疗：①非肌层浸润性膀胱癌主要治疗手段有：经尿道膀胱肿瘤切除术、光动力学治疗、经尿道激光手术，也是膀胱癌重要诊断方式；②肌层浸润性膀胱癌的治疗方式有：根治性膀胱切除术； 2.术后辅助治疗：①膀胱灌注免疫治疗，有降低肿瘤复发率的作用，减低膀胱肿瘤进一步发展。②膀胱灌注化疗，用于减少膀胱肿瘤的复发。膀胱尿路上皮癌在临床上可分为两大类：一类是非肌层浸润性的肿瘤，恶性程度低；另一类是肌层浸润性的肿瘤，恶性程度高。根据恶性程度分级系统，可分为：低度恶性潜能尿路上皮**状瘤、低级别**状尿路上皮癌、高级别**状尿路上皮癌等类型。其中低级别癌的恶性程度低，治疗效果会相对较好。 常见治疗方式包括手术治疗和术后辅助治疗。 1.手术治疗：①经尿道膀胱肿瘤切除术、经尿道激光手术、光动力学治疗，是非肌层浸润性膀胱癌主要治疗手段，也是膀胱癌重要诊断方式；②根治性膀胱切除术；是肌层浸润性膀胱癌的治疗方式。 2.术后辅助治疗：①膀胱灌注化疗，用于减少膀胱肿瘤的复发；②膀胱灌注免疫治疗，有助于减少肿瘤复发，降低膀胱肿瘤进展。