主诉

女性,67岁,退休人员
外伤后右小腿疼痛，活动受限2小时。

现病史

该患者于2小时前行走时不慎扭伤，致右小腿部受伤，伤后右小腿远端肿痛，畸形，活动受限，遂至我院求治，门诊经查体及拍X线片后诊断为右胫腓骨粉碎性骨折，收入院。现症：右小腿远端肿胀（+），畸形（+），压痛（+），骨擦音（+），异常活动（+），活动受限，皮温及皮肤感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运佳，舌质淡红、苔薄白、脉弦，饮食、二便正常，精神不振，睡眠差。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省辽源市，不吸烟，不饮酒。22岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动**，步态异常，急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，**正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右8.0cm，左8.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律80次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。会阴直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，关节红肿。 神经系统 腹壁反射减弱，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：右小腿远端肿胀（+），畸形（+），压痛（+）骨擦音（+），异常活动（+），活动受限，皮温及皮肤感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运佳。

辅助检查

门诊X片示：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，断端分离移位。

初步诊断

右胫腓骨粉碎性骨折

诊断依据

1.外伤史，行走时不慎扭伤2小时。 

2.右小腿远端肿胀（+），畸形（+），压痛（+）骨擦音（+），异常活动（+），活动受限，皮温及皮肤感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运佳。 

3.门诊X片示：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，断端分离移位。

鉴别诊断

本病右胫腓骨骨折应与单纯性外伤相鉴别，两者均有外伤史，疼痛及活动受限。均在外力作用下，受暴力撞击所致，伤后右小腿疼痛，不利站立行走，局部肿胀，压痛畸形，或摸到骨擦音，X线片可协助诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌p症，在硬膜外连续镇痛麻醉下行右胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定术治疗，手术顺利。术后石膏托外固定，给予0.9%氯化钠注射液150ml加入血栓通500mg静点，活血化瘀；0.9%氯化钠注射液150ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml静点，抗感染治疗；0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽注射液150mg静点，促进骨钙吸收和释放。切口定期换药，两周后拆线。现病情好转办理出院。出院后继续石膏托固定，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右胫腓骨粉碎性骨折

胫腓骨粉碎性骨折是下肢的常见骨折，多是由于严重的暴力性外伤引起的。一般情况下出现胫腓骨骨折，会导致局部血液循环差，出现不愈合的几率非常大，临床上建议采取手术治疗，可以有效的减少不愈合的发生几率，有利于患肢的功能恢复。 本例患者因外伤导致右小腿远端肿胀、畸形，活动受限。X片示右胫腓骨中下段粉碎性骨折，断端分离移位。治疗方案选择行右胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定术，手术治疗可以有效的使骨折断端恢复到正常的解剖结构，采用钢板螺钉进行内固定可以稳定骨折端，促进患肢早期进行功能锻炼，有利于小腿功能的恢复。术后给予石膏托外固定，六周内需要绝对卧床，可以活动足趾关节、踝关节，进行患肢肌力训练和关节屈伸训练，防止出现肌肉萎缩以及深静脉血栓的形成。六周后可以拄拐下地活动，三个月内避免负重行走。术后需要定期复查，根据骨折愈合的情况决定完全负重的时间。