主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律80次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音，脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双肾区无隆起，双肾下极未及，双肾区、双侧肋脊角及双侧输尿管走形区无叩痛，耻骨上膀胱未及。阴茎成人型，可见阴茎皮肤环状缺失，远端仅残余0.5cm左右包皮内板，皮肤缺失部位深达深筋膜，创面可见脓性分泌物。双侧睾丸、附睾、精索无异常。

辅助检查

入院后 检验（- -）血常规(20190608): ★白细胞 11.62 ↑ 10^9/L,淋巴细胞百分比 16.40 ↓ %,中性粒细胞绝对值 8.59 ↑ 10^9/L,嗜碱性粒细胞绝对值 0.07 ↑ 10^9/L,★红细胞 4.15 ↓ 10^12/L,平均血红蛋白含量 34.20 ↑ pg, 尿常规(20190608): 红细胞计数 12088.3 ↑ /μl,白细胞计数 703.8 ↑ /μl,潜血 3+ ！ ,尿蛋白 1+ ！ ,白细胞酯酶 3+ ！ , 急查超敏C-反应蛋白(20190608): 超敏C反应蛋白 103.3 ↑ mg/L, 凝血5项(20190608): 纤维蛋白原 6.49 ↑ g/L,D-二聚体 0.57 ↑ mg/L, 生化全项(20190608): ★总蛋白 63.7 ↓ g/L,★白蛋白(溴甲酚绿法) 33.8 ↓ g/L,前白蛋白 104 ↓ mg/L,糖化血清蛋白 1.39 ↓ mmol/L,★钙 2.10 ↓ mmol/L,二氧化碳 21 ↓ mmol/L,★高密度脂蛋白胆固醇 0.88 ↓ mmol/L,载脂蛋白A1 0.83 ↓ g/L, 血型鉴定(20190608): ABO血型 AB型  ,RhD血型 阳性(+)  , 感染十项、降钙素原未见明显异常。   影像检查（- -）胸部CT检查回报示：左肺舌叶索条；双侧腋窝、纵隔内多发淋巴结；双侧部分肋骨形态欠规整；双肺局灶肺气肿；考虑双肾小结石。心脏彩超检查回报示：左室射血分数 63%(>55%)，左房增大；左室舒张功能减低。双下肢静脉彩超检查回报示：双下肢深静脉未见明显异常，双小腿浅静脉曲张。泌尿系彩超检查回报示：前列腺体积增大，大小 4.5*2.5*2.2cm，实质回声规则，内腺前后径 1.9cm，内腺未见明显突入膀胱。右肾结石。心电图：1、窦性心律2、ST段改变（V4～V6导联压低约0.05mV，请结合临床）3、逆钟向转位

初步诊断

诊断依据

1.患者男性，64岁；

2. 外伤致阴茎皮肤撕脱12天。

3.既往体健。

4. 查体：双肾区无隆起，双肾下极未及，双肾区、双侧肋脊角及双侧输尿管走形区无叩痛，耻骨上膀胱未及。**成人型，可见**皮肤环状缺失，近端至**，远端仅残余0.5cm左右包皮内板，皮肤缺失部位深达深筋膜，创面可见脓性分泌物。双侧睾丸、附睾、精索无异常。

5.辅助检查：暂无。

鉴别诊断

1）包皮过长：此患者阴茎能外露，可排除。

2）隐匿阴茎：多为肥胖儿童，阴茎不能外露。但包皮呈圆锥状，不能触及阴茎体，可排除。

诊治经过

麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞            

手术时长：2.33 小时 手术方式:转移皮瓣**修复术 手术简要经过:患者步入手术室，平卧于手术台上。采用椎管内麻醉，麻醉成功后，取平卧位，碘伏消毒外阴术区，铺无菌巾单，可见阴茎皮肤环状缺失，远端仅残余0.5cm左右包皮内板，皮肤缺失部位深达深筋膜，局部肉芽组织增生，肉芽大部鲜活，可见原手术残余的可吸收缝线，阴茎红肿，尿道外口可见少量稀薄分泌物，以稀释碘伏冲洗创面，生理盐水冲洗，清除失活组织及残余缝线，创面轻刮至有少量鲜血渗出，切除阴茎部失活创缘皮肤及残余包皮内板边缘组织，向上提起**，于阴囊中隔部切开阴囊皮肤至肉膜层，将**体包埋于其内，以可吸收缝线间断缝合**深筋膜和阴囊肉膜组织，并留置引流管1枚，接负压吸引球。纵向缝合阴囊切口，近端与**皮肤横向缝合，远端与包皮内板断端环形缝合，经尿道留置导尿管接袋。轻度加压包扎**体，并覆盖切口。手术结束，出血不多。 术中诊断:**皮肤撕脱伤 术后处理措施:术后给予抗炎补液对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:保持术区辅料干燥。 查体：无发热，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹平软无压痛，尿管通畅，尿色黄，阴囊纵行吻合口远端部分裂开，阴囊与包皮内板吻合口部分裂开。 第二次手术 手术方式:转移皮瓣**修复术 手术简要经过:患者步入手术室，平卧于手术台上。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，麻醉成功后，取平卧位，碘伏消毒外阴术区，铺无菌巾单，可见**体包埋于阴囊内，**部横行吻合口愈合尚可，阴囊纵行吻合口远端部分裂开，阴囊与包皮内板吻合口部分裂开，组织水肿严重，无明显分泌物。于阴茎体两侧2cm纵行切开阴囊皮肤至肉膜层，远端于包皮内板吻合口水平横行切开阴囊皮肤至肉膜层，游离阴茎腹侧深部组织至根部，将**向上抬起，以阴囊皮肤包裹阴茎体并于腹侧会合，以可吸收线间断缝合**体与阴囊皮肤浅筋膜层减张，于皮下留置引流条，纵行吻合切口，重建阴茎外形，横行关闭阴囊皮肤切口，重建阴囊外形。但因**皮肤缺失过多，阴囊皮肤不足，阴茎腹侧根部吻合口张力稍大，清除其余裂口周围失活组织，以丝线加固缝合原背侧裂开吻合口及**头端环形吻合口，观察**及阴囊无明显血运障碍。经尿道留置导尿管接尿袋，轻度加压包扎阴茎体及阴囊吻合口，敷料覆盖切口。手术结束，出血不多。 术中诊断:1.**皮肤撕脱伤2.尿道损伤 术后处理措施:术后给予抗炎补液止血对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项:保持术区辅料干燥。

诊断结果