主诉

女性,59岁岁,退休教师
右侧乳腺癌术后9年，乏力，心悸3月，加重半月

现病史

患者自诉于2010年无意中发现右侧**外上象限有一“花生米“大小包块，偶有**胀痛不适，**无溢液，无发热、盗汗、食欲不振等症状。先后在当地诊所给予对症治疗（具体用药情况不详）,未见明显好转。包块逐渐增大，于2011-03-08在我院普外科就诊，2011-03-10局麻+硬膜外麻醉下行右侧乳腺癌根治术，术后病理结果示：(右侧）乳腺浸润型导管癌，癌旁及**未见癌，腹下淋巴结见转移癌（6/18)。免疫组化提示：ER(++),PR(+1+),Ki-67(约3%),c-erbB-2(+++),mm(+++).术后给予抗感染及对症支持治疗，患者恢复良好，切口愈合良好。为控制病情发展，于2011-04-06至2011-08-04给予CAF方案行全身静脉化疗6周期，于2011-05-12起给予胸壁、锁骨上区放疗 于2011-06-29结束局部放疗。出院后继续口服来曲唑行内分泌治疗。期间定期复诊，病情较稳定。2019年10月开始出现腰痛、背痛等，具体部位不固定，症状时轻时重，化验肿瘤标志物：CA125 47.0U/m1,腰椎I提示：L4/5腰椎间盘轻度膨出，给予局部理疗后症状减轻。2019年12月开始乏力、心悸，化验血常规示：RBC2.60×1022/L,血红蛋白67.0g/L,贫血三项铁蛋白873.13mg/m1,给予补充造血原料治疗，1个月后复查血红蛋白升至84.0g/L,乏力、心悸症状缓解。半月前乏力、心悸症状渐加重，伴全身疼痛，2020-03-04我院门诊化验血常规：RBC2.70x1012/1,血红蛋白63.0g/L,HCT22.40%。行ECT检查提示：全身骨显像示全身多发性骨质代谢活跃灶。今为进一步治疗***。

既往史

既往有“支气管扩张”50年，未行系统诊治，控制情况不佳。否认“高血压病、心脏病“病史；否认“肝炎、结核“等急慢性传染病史。既往有输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生长于原籍，无烟酒不良嗜好。

查体

T：36.4℃，P：118次/分，R：20次/分，BP：108/64mmHg
神志清楚，精神差，贫血貌，口唇苍白，右胸壁可见手术瘢痕，左下肺可闻及湿性啰音。心律118次/分，节律整齐，各兼膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾助下未触及。全身疼痛。

辅助检查

2020-03-04我院门诊化验血常规：RBC2.70x1012/1,血红蛋白63.0g/L,HCT22.40%。行ECT检查提示：全身骨显像示全身多发性骨质代谢活跃灶。

初步诊断

1.右侧乳腺癌术后放化疗后多发骨转移 Ⅳ期 2.贫血 3.慢性支气管扩张 4.癌性疼痛

诊断依据

1.老年女性，2010年发现右乳腺肿块，2011-03-10在我院局麻+硬膜外麻醉下行右侧乳腺癌根治术，术后病理结果示：(右侧）乳腺浸润型导管癌，癌旁及**未见癌，腋下淋巴结见转移癌（6/18).免疫组化提示：ER(++),PR(+++),Ki-67(约3%),c-erbB-2(+++),nm(+++)。3个月 出现乏力、心悸，血常规贫血。

2.查体：体温：36.4℃，脉搏：118次/分，呼吸：20次/分，血压：108/64mmHg。神志清楚，精神差，全身疼痛，贫血貌，口唇苍白，右胸壁可见手术疲痕，左下肺可闻及湿性啰音。心律118次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及。 

3.2020-03-04我院门诊化验血常规：RBC2.70x1012/1,血红蛋白63.0g/L,HCT22.40%。行ECT检查提示：全身骨显像示全身多发性骨质代谢活跃灶。

鉴别诊断

依据明确的手术史及术后病理，乳腺癌诊断明确。可除外其他疾病。

诊治经过

入院后完善检查，化验结果回示，降钙素原0.186ng/ml;淀粉样蛋白A190.62mg/L+、全程C-反应蛋白109.50mg/L+;网织红细胞0.032t;血凝：纤维蛋白（原）降解产物8.44ug/mL+、D-二聚体1.932ug/mL+、部分凝血酶原时间37.6S十；肝功能：总蛋白65.7g/L、白蛋白32.7g/L↓、白球比 1.0↓、腺苷脱氨酶30U/L+、碱性磷酸酶588U/L个、谷氨酰转肽酶64U/L+、胆碱酯酶3975U/L↓、前白蛋白8.8mg/d1↓；肾功生化：阴离子间隙3.80mmo1/L↓、氯96.6mmo1/L↓、钙2.05mmo1/L↓、钠136.4mmo1/L↓、肌酥34umol/L↓、葡萄糖6.09mmo1/L↑、二氧化碳36mmol/L↑；糖类抗原12572.3U/ml个、糖类抗原153、癌胚抗原2结果无异常；AB0血型0型、RH-D血型（初筛）阳性、不规则抗体（C c E e)师查未检出；传染病九项无异常；尿常规：红细胞32个/uL、白细胞299个/uL、粘液丝178个/uL+、非鳞状上皮细胞8个/uL+:粪常规无异常，潜血阴性。心电图：1、窦性心动过速；2、SI段稍改变。胸部CT:1、乳腺癌术后复查所见征象，椎体、肋骨考虑多发转移；2、双侧支气管扩张伴感染，双侧肺炎，双侧胸膜增厚，左肺下叶肺大泡，较前肺内病变大致相仿。两次痰培养结果回示：铜绿假单胞菌。骨髓细胞学检查：可见成团异型细胞，根据病史不排除癌细胞转移，建议做病理活检并结合临床。右骼骨活检：符合转移性腺癌，免疫表型支持乳腺来源，请结合临床。免疫组化：ER(弱-中等阳，约10%)、PR(-)、Her-2(-)、ki67（＜1％）。 患者老年女性，乳腺癌术后多发骨转移，疾病进展，但因长期肺部感染，肺功能差，不能耐受化疗。目前患者髂骨转移，免疫组化提示乳腺来源，ER弱阳，PR、Her-2均阴性，不考虑内分泌及抗Her-2治疗。 患者家属商议后要求给予姑息对症治疗，尽量减轻患者痛苦。结合患者家属意愿，给予盐酸**缓释片止痛,伊班磷酸钠修复骨质，预防骨不良事件等治疗。

诊断结果

1.右侧乳腺癌术后放化疗后多发骨转移 Ⅳ期 2.贫血 3.慢性支气管扩张伴感染 4.癌性疼痛

乳腺癌是非常容易出现骨转移的一种恶性肿瘤，晚期的乳腺癌病人，很多病人首发的转移部位就是骨。有的人会出现局部骨痛的症状，但有的人也完全没有症状，所以乳腺癌的复查建议每年还是要做一次全身骨扫描，以便能够早期发现骨转移。 确诊为乳腺癌骨转移以后，就需要开始下一阶段的治疗了。全面评价病情以后可以给予静脉化疗、局部的放射治疗以及靶向治疗，还有就是内分泌治疗等这些办法来治疗骨转移。 一些老年性的乳腺癌病人单纯只有骨转移，也可以采取口服内分泌治疗药物的方式来治疗。 结合本病人，患者老年女性，乳腺癌术后多发骨转移，疾病进展，但因长期肺部感染，肺功能差，不能耐受化疗。目前患者髂骨转移，免疫组化提示乳腺来源，ER弱阳，PR、Her-2均阴性，不考虑内分泌及抗Her-2治疗。 患者家属商议后要求给予姑息对症治疗，尽量减轻患者痛苦。结合患者家属意愿，给予盐酸**缓释片止痛,伊班磷酸钠修复骨质，预防骨不良事件等治疗。