【病案介绍】
主诉
女性,45岁,职员
查体发现右上肺占位性病变1个月
现病史
患者自述于1个月前因查体发现右上肺占位，胸片及胸部CT检查提示右上肺可见多发簇样结节影，双肺门不大，边界欠清，周围可见条索，偶有乏力，无发热盗汗，无活动后胸闷、气短不适。患者为求进一步诊治以“右上肺占位”收住院，自发病以来精神因素可，二便可，体重未见明显减轻。
既往史
既往体健，否认糖尿病、高血压及冠心病病史，否认肝炎及结核等传染病病史，否认手术及外伤病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史在当地。
查体
T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：124/72mmHg
T:36.4℃，P:82次/分，R:20次/分，BP:124/72mmHg。神志清楚, 精神尚可，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心律为82次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱及四肢体活动自如，未见明显异常。双下肢未见水肿。
辅助检查
胸部CT：右上肺可见多发簇样结节影，双肺门不大，边界欠清，周围可见条索，临床考虑不除外结核。
【诊治过程】
初步诊断
右上叶占位性病变：结核球？炎性假瘤？
诊断依据
患者男性，45岁，主因“查体发现右上肺占位性病变1个月”入院。查体：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双肺呼吸活动度尚可，心前区无隆起，心律为82次/分，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。胸部CT显示右上肺可见多发簇样结节影，双肺门不大，边界欠清，周围可见条索，临床考虑不除外结核球。
鉴别诊断
1.肺结核球：肺结核球多见于青年病人，病变常位于上叶尖段、后段或下叶背段，一般增长不明显，病程较长，在X线片上阴影密度不均匀，可见稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在性结核病灶，综合考虑该患者肺结核球可能性大。
2.炎性假瘤：一般患者病史较长，可有发热，肺炎病史，近期多无明显症状，胸部CT显示右上肺可见多发簇样结节影，双肺门不大，边界欠清，周围可见条索。根据患者病史及胸部CT表现，临床诊断考虑不排除此病。
3.周围性肺癌：周围性肺癌症状出现较晚，后期可以出现胸痛及咳嗽等，影像学多表现为实性占位性病变，边缘不规则，呈分叶状，可以伴有毛刺，该患者临床及胸部CT表现，不能完全除外周围性肺癌。
诊治经过
患者入院后完善心肺功能等相关检查，胸部CT显示右肺上叶占位性病变不除外周围性肺癌，考虑存在结核球可能，临床考虑外科手术指正明确，相关检查未见手术禁忌，于2020年9月10日在全麻下行胸腔镜辅助下右肺上叶楔形切除术，手术过程顺利，术后予以抗结核、雾化祛痰、镇痛等对症治疗，病情恢复顺利出院，嘱患者出院后一个月门诊复查胸部CT明确术后病情变化，继续行HERZ抗结核治疗，每隔一个月门诊复查肝肾功能及血常规明确是否存在药物不良反应。病理诊断：（右肺上叶 ）坏死性肉芽肿性病变，考虑肺结核。
诊断结果
右肺上叶结核球
病例来源：爱爱医
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全部评论
在胸腔镜下手术，对患者损伤小，出院快。