主诉

男性,56岁,公务员
肛旁外口反复破溃流脓5年。

现病史

患者5年前无明显诱因出现肛周肿胀，疼痛，伴发热，体温最高达38.2℃，无便血及排便疼痛，未诉腹胀、腹痛，无腹泻，于当地诊断为“肛周脓肿”，行切开引流术，引流出淡黄色脓液20毫升后自觉胀痛减轻，5年来病情反复发作。于入院前3天，无诱因自觉疼痛明显，无发热，未行特殊处理，自觉病情逐渐加重。为求进一步诊治，于今日来我院就诊，门诊以“肛瘘”收入我科。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。

查体

T：36.2℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.2℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹平坦，腹式呼吸无减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。会阴、外生殖器见外科情况。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：**无畸形，于截石位7点距肛缘3cm处见外口，未闭合，外口挤压未见脓液流出，可触及条索状物通向肛内。**指诊：齿线6点可及内口，未触及硬性肿物，指套无染血。

辅助检查

血常规示：白细胞：5.23*10^9/L,中性粒细胞比率66.20%，淋巴细胞比率24.30%，中性粒细胞数3.47*10^9/L,淋巴细胞数1.27*10^9/L。生化示：丙氨酸氨基转移酶27.4U/L，天冬氨酸氨基转移酶31U/L，白蛋白46.3g/L，葡萄糖5.53mmoL/L。心电图示窦性心律，正常心电图。腹部B超示：脂肪肝。

初步诊断

1.肛瘘 2.脂肪肝

诊断依据

1.中年男性，慢性病程； 

2. 患者5年前出现肛周肿胀，手术引流出脓性物质后自觉胀痛减轻，5年来病情反复发作。于入院前3天，自觉疼痛明显，自觉病情逐渐加重； 

3.查体：会阴无畸形，于截石位7点距肛缘3cm处见外口，挤压未见脓液流出，可触及条索状物通向肛内。会阴指诊：齿线6点可及内口，未触及硬性肿物，指套无染血。

鉴别诊断

1.结核性脓肿：发病缓慢，局部无急性炎症，疼痛不如非特异性脓肿明显，常与全身其它部位结核并存，破溃后流出脓汁，质稀薄呈淘米水样和白絮样，混有干酪样坏死物质。本例患者无夜间盗汗、午后发热等结核中毒症状，脓液呈淡黄色，可以鉴别。 

2.化脓性汗腺炎：多在**于臀部皮下，脓肿较浅而病变范围广，病变区皮肤变硬，急性炎症与慢性窦道并存，伴有全身慢性消耗症状，呈慢性病容。本例患者肛周肿胀，数天后肿胀处破溃，流出脓性物质后自觉胀痛减轻，5年来病情反复发作，脓液呈淡黄色，可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，备皮，温肥皂水800毫升术前2小时灌肠，术前半小时应用头孢孟多脂1.0克加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点预防大肠杆菌感染，肌注阿托品注射液0.5毫克、苯**钠注射液0.2克，腰麻下行肛瘘切开挂线术。于肛周截石位7点处切开外口、瘘管，探针于齿线6点穿出，挂线。切除全部外口组织，修剪皮缘，将亚甲蓝与左布比卡因混合，注射于切口边缘。术后48小时内应用头孢孟多脂1.0克，加入0.9%氯化钠注射液250毫升，静点日三次，预防大肠杆菌及混合菌感染，并予麻仁润肠丸润肠通便治疗，术后第二天开始切口换药，14天出院。

诊断结果

1.肛瘘 2.脂肪肝

生长于原籍，近一年未到过武汉，无新冠**接触史