主诉

男性,65岁,农民
食管癌术后1年零2月，食欲减退伴腹胀1月余。

现病史

患者2019年6月18日在徐州医科大附属医院全麻下行“胸中段食管癌切除术”，术后病理示：（食管）恶性肿瘤。侵犯粘膜下层，肿瘤大小约2.5*2.3*1.5cm，未见明确神经、脉管侵犯，吻合圈未见肿瘤累及，1*.0.9.0.8cm肿物示肉芽组织增生，“隆突下、气管前、贲门”淋巴结未见肿瘤转移（0/1、0/1、0/2）。免疫组化示：（食管）肿瘤细胞免疫组化结果：Ki67（+约40%）,CKpan(散在+),CK5/6(-),CD56(灶+),CgA(-),P40(-),Syn(灶+),Melan-A(-),HMB45(-),S100(小灶+),CD3(-),CD209-),Vimentin(+0，SMA(灶+),Desmin（-),CD30(部分+),ALK(-),Myogenin(-),MyoD1(-);结合HE切片，倾向肉瘤样癌伴异源性分化。术后恢复良好，后于该院行术后放射治疗（具体剂量不详），后于该院行“白蛋白紫杉醇+？”方案化疗4周期，化疗期间出现轻度骨髓抑制，给予升白治疗后好转。患者放化疗结束后定期复查CT，病情稳定。2020年7月患者出现食欲减退，进食后感腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，后于2020年7月14日就诊我院门诊查彩超示：肝内低回声（占位不除外，建议进一步检查）脾内低回声（建议进一步检查）胆囊壁强回声（考虑胆固醇结晶）左侧锁骨上多发低回声（考虑异常回声淋巴结）双侧颈部多发低回声（考虑淋巴结）；查胸部增强CT（2020.07.18）示：1.系食管癌术后复查所见，右下肺结节，建议结合临床及相关检查。2.肝右叶多发低密度灶，脾脏低密度灶，请与原片对比，建议进一步检查。后于2020.07.21查上腹部增强CT示：肝脏多发占位、脾脏占位，考虑转移瘤，请结合临床。今患者为行进一步治疗来我院，门诊以“1.食管癌术后放化疗后2.肝转移3.脾转移4.淋巴结转移（左锁骨上、双侧颈部）”为诊断收入我科。目前患者神志清，精神尚可，食欲减退，偶感腹胀，睡眠尚可，二便无异常。

既往史

平素身体状况一般，否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史，否认输血史及外伤史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。

查体

T：36.9℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：91/66mmHg
一般情况可，发育正常，体质消瘦，无贫血貌，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤弹性差，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无浮肿，巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳无脓性分泌物。口角无歪斜，口腔无异味，扁桃体无肿大，咽无充血，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。两侧呼吸动度对称，触觉语颤正常，叩清音，腹式呼吸，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第5肋间交界内侧0.5cm处，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无肠型及胃肠蠕动波，腹肌柔软，肝脏肋下未触及，脾肋缘下未及，全腹部无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。会阴、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，四肢肌力5级，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁、肱二、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Murphy征阴性，周围血管征、巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

辅助检查

2020.07.21查上腹部增强CT示：肝脏多发占位、脾脏占位，考虑转移瘤，请结合临床。

初步诊断

食管肉瘤术后多发转移

诊断依据

1：患者2019年6月18日在徐州医科大附属医院全麻下行“胸中段食管癌切除术”，术后病理示：（食管）恶性肿瘤。侵犯粘膜下层，结合HE切片，倾向肉瘤样癌伴异源性分化。 

2：2020年7月14日就诊我院门诊查彩超示：肝内低回声（占位不除外，建议进一步检查）脾内低回声（建议进一步检查）胆囊壁强回声（考虑胆固醇结晶）左侧锁骨上多发低回声（考虑异常回声淋巴结）双侧颈部多发低回声（考虑淋巴结）；查胸部增强CT（2020.07.18）示：1.系食管癌术后复查所见，右下肺结节，建议结合临床及相关检查。2.肝右叶多发低密度灶，脾脏低密度灶，请与原片对比，建议进一步检查。后于2020.07.21查上腹部增强CT示：肝脏多发占位、脾脏占位，考虑转移瘤，请结合临床。

鉴别诊断

1:食管癌 食管癌和食管肉瘤发病的症状，体征类似，临床表现很难区分，只有依靠病理和免疫组化来区分，食管肉瘤临床较少见。 

2:肝脏原发肿瘤:肝脏原发肿瘤有单发病灶，也有多发，AFP明显升高，无其他原发肿瘤。

诊治经过

患者入院后完善检查，查血常规，肝肾功能正常，给予化学治疗2周期，方案白蛋白紫杉醇+顺铂，化疗中出现轻度化疗反应。复查上腹部CT病情进展，肝脏及脾脏转移瘤明显增大。 分析总结：

诊断结果

食管肉瘤术后多发转移

食管肉瘤是源于间叶组织的恶性肿瘤，约占消化道肉瘤的8%，约占食管恶性肿瘤的0.5%。首选手术治疗，术前如果难以与食管癌相鉴别，应按食管癌的手术切除范围进行手术治疗。如果确诊肉瘤应扩大手术切除范围。该例患者术后确诊食管肉瘤，未行扩大切除手术，术后放化疗，一年后出现多发转移，化疗很能控制住病情，也可联合靶向药安罗替尼应用，安罗替尼作为抗血管生成靶向药，肉瘤也是其适应症。该患者预后较差，临床上遇见此类患者需谨慎，重点关注。