【病案介绍】
主诉
女性,49岁岁,农民
确诊右乳癌4月余
现病史
患者2019年10月无意间发现右侧乳腺肿块，约“鸡蛋”大小，边界欠清，活动度欠佳，无局部红肿、发热、疼痛等不适，后于2019年12月18日就诊郑大一附院，排除禁忌症后行右乳肿物穿刺，病理（2019.12.26）示：（右乳占位穿刺活检）浸润性癌，非特殊类型，WHOⅡ级；免疫组化：E-Cad（+）,P120(膜+）,CK5/6(-),ER(约80%中等强度+）,PR（约90%中等强度+）,Her-2（3+）,AR(约90%+）,P63(-),Ki-67（约80%+）。（右腋下肿大淋巴结穿刺活检）癌浸润或转移。因肾功能衰竭，手术和化疗均不能耐受，给予维持“他莫昔芬+曲妥珠单抗”治疗。2020年4月23日就诊我科门诊查胸部CT示：1.右侧乳腺肿瘤治疗后所见2.左肺下叶纤维灶、两侧胸膜增厚，今患者为行放射治疗来我院，门诊以“1.右乳癌2.2型糖尿病3.慢性肾衰竭4.尿毒症5.丙型病毒性肝炎”为诊断收入我科。目前患者神志清，精神欠佳，饮食睡眠尚可，无尿，大便正常，体重较前无明显改变。
既往史
1992年、2000年行“剖宫产术”，既往患“丙型病毒性肝炎”28年，曾行“干扰素”药物治疗，患“2型糖尿病”10年，应用“短效胰岛素”药物治疗，早20U、晚15U，患“慢性肾衰竭、尿毒症”3年余，行肾脏透析治疗，否认高血压病、冠心病，否认结核等传染病病史及其密切接触史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：141/87mmHg
一般情况可，发育正常，营养中等，无贫血貌，神志清，精神欠佳，自主**，查体合作。皮肤弹性差，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无浮肿，巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳无脓性分泌物。鼻通气可。口角无歪斜，口腔无异味，口唇及牙龈无苍白，扁桃体无肿大，咽无充血，伸舌居中。右侧**可触及一肿物，约5cm*6cm，局部皮肤红肿，无渗出，伴有触痛，质硬，活动度欠佳，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。两侧呼吸动度对称，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感及握雪感，叩清音，胸式呼吸，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第5肋间交界内侧0.5cm处，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无肠型及胃肠蠕动波，腹肌柔软，肝脏肋下未触及，脾肋缘下未及，全腹部无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，四肢肌力5级，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁、肱二、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Murphy征阴性，周围血管征、巴彬斯基征、脑膜**征阴性。
辅助检查
CT：考虑乳腺癌并右腋窝区淋巴结转移可能性大。
彩超：右**后方中央区至外下象限低回声区（考虑导管内实性占位，BI-RADS 5级）
【诊治过程】
初步诊断
1.右乳癌2.2型糖尿病3.慢性肾衰竭4.尿毒症5.丙型病毒性肝炎
诊断依据
1：右乳肿物穿刺，病理（2019.12.26，郑大一附院）示：PATHO；（右乳占位穿刺活检）浸润性癌，非特殊类型，WHOⅡ级；免疫组化：E-Cad（+）,P120(膜+）,CK5/6(-),ER(约80%中等强度+）,PR（约90%中等强度+）,Her-2（3+）,AR(约90%+）,P63(-),Ki-67（约80%+）。（右腋下肿大淋巴结穿刺活检）癌浸润或转移 。
2：既往患“丙型病毒性肝炎”28年，曾行“干扰素”药物治疗，患“2型糖尿病”10年，应用“短效胰岛素”药物治疗，早20U、晚15U，患“慢性肾衰竭、尿毒症”3年余，行肾脏透析治疗。
鉴别诊断
1：急性乳腺炎：**可触及肿块，明显触痛，局部可有红肿，伴有发热，白细胞升高。彩超可发现液性暗区。
2：乳腺纤维瘤：可触及肿块，质硬，活动度可，边缘光滑，无疼痛，皮肤无改变，穿刺可明确诊断。
诊治经过
入院后完善检查，改善一般情况，继续口服他莫昔芬，按时应用赫赛汀，定期行透析治疗。由于患者肾功能衰竭，糖尿病，不适于化疗，给予右乳癌根治性放疗，50gy/25f，瘤床补量至64gy，期间出现皮肤反应，放疗暂停局部处理后好转，放疗结束后腋窝肿大淋巴结消失，**肿块缩小三分**以上。后续继续内分泌治疗和靶向治疗。
诊断结果
1.右乳癌2.2型糖尿病3.慢性肾衰竭4.尿毒症5.丙型病毒性肝炎
病例来源：爱爱医
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