【病案介绍】
主诉
男性,50岁岁,农民
右上腹隐痛1月
现病史
2020年8月患者出现右上腹隐痛，无腹胀，无恶心呕吐，就诊当地卫生院查腹部彩超示：肝内多发实性占位，于2020.08.23就诊我院门诊查上腹部平扫+增强磁共振示：壶腹部或十二指肠**区异常信号，并以上肝内、外胆管、胆囊及胰管扩张，考虑：壶腹部或十二指肠**Ca可能性大，不完全除外其他病变，并肝内多发转移瘤，建议结合ERCP及病理检查.2020.09.01就诊郑大一附院，排除禁忌症后在CT引导下行经皮肝脏占位穿刺活检，病理第一次报告：（肝穿刺活检）考虑神经内分泌肿瘤，需行免疫组化检查协诊。第二次报告：（肝穿刺活检）神经内分泌肿瘤，结合免疫表型及形态学符合神经内分泌瘤，考虑为转移来源，请结合临床查找原发灶；免疫组化结果：AE1/AE3(CK）(+),CK7(-),CK19(+),CK8/18(+),Villin(+),Glypican-3(+)，Hepatocyte(-),CEA(-),CDX-2(弱),Muc-1(+),Ki-67(30%+),SYN(+),CgA(-),PR(-),SSTR2(-),TTF-1(-)。今患者为求进一步治疗就诊我科，门诊以“1.肝神经内分泌肿瘤（考虑转移Ca）2.壶腹部占位”为诊断收入我科。目前患者神志清，精神可，饮食欠佳，睡眠可，二便无异常，体重较前无明显改变。
既往史
平素身体状况一般，患者2013年在我院行“结肠癌切除术”，自诉术后病理为腺癌（未见病理报告单），恢复良好。否认高血压病、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史及其密切接触史，否认外伤史及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：118/75mmHg
一般情况可，发育正常，营养中等，无贫血貌，神志清，精神可，自主**，查体合作。皮肤弹性差，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无浮肿，巩膜无黄染。双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳无脓性分泌物。口角无歪斜，口唇及牙龈无苍白，扁桃体无肿大，咽无充血，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。两侧呼吸动度对称，触觉语颤正常，叩清音，腹式呼吸，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第5肋间交界内侧0.5cm处，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心律规则，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，无肠型及胃肠蠕动波，腹部可见一长约15cm术后瘢痕，愈合良好，腹肌柔软，肝脏肋下未触及，脾肋缘下未及，全腹部无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，四肢肌力5级，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无水肿。腹壁、肱二、三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Murphy征阴性，周围血管征、巴彬斯基征、脑膜**征阴性。
辅助检查
MRI检查：1.壶腹部或十二指肠**区异常信号，并以上肝内、外胆管、胆囊及胰管扩张，考虑：壶腹部或十二指肠**Ca可能性大，不完全除外其他病变，并肝内多发转移瘤，建议结合ERCP及病理检查。 2.脾大。 3.右肾小圆形异常信号：小囊肿（出血性）/钙化，建议结合CT。
【诊治过程】
初步诊断
1.壶腹癌肝脏转移（神经内分泌肿瘤）
2.结肠癌术后化疗后
诊断依据
1:2020.08.23我院门诊查上腹部平扫+增强磁共振示：壶腹部或十二指肠**区异常信号，并以上肝内、外胆管、胆囊及胰管扩张，考虑：壶腹部或十二指肠**Ca可能性大，不完全除外其他病变，并肝内多发转移瘤，建议结合ERCP及病理检查.
2:2020.09.01就诊郑大一附院，CT引导下行经皮肝脏占位穿刺活检，病理第一次报告：（肝穿刺活检）考虑神经内分泌肿瘤，需行免疫组化检查协诊。第二次报告：（肝穿刺活检）神经内分泌肿瘤，结合免疫表型及形态学符合神经内分泌瘤，考虑为转移来源。
3:2013年在我院行“结肠癌切除术”，自诉术后病理为腺癌。
鉴别诊断
1:原发性肝癌，影像学检查多为单发肿瘤，有肝炎肝硬化病史，AFP增高，多有肝区持续性胀痛，乏力，腹胀，纳差等症状。
2:肝血管瘤。一般无临床症状，体检时发现，无肝功能受损表现，肝脏CT可确诊。
诊治经过
肠道神经内分泌肿瘤较少见，由于发现时肝功能就有异常，选EP（顺铂+足叶乙甙）方案化疗，2周期后评价疗效，病情进展。目前保肝对症支持治疗中。
诊断结果
1.壶腹癌肝脏转移（神经内分泌肿瘤）
2.结肠癌术后化疗后
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
很好的病例，学习