主诉

外伤后右肩肿痛，活动受限1小时。

现病史

该患者诉于1小时前不慎滑倒，伤及右肩关节，导致肿痛，畸形，活动受限，急来我院，经门诊检查并拍片后诊断为右锁骨粉碎性骨折，并以右锁骨粉碎性骨折收入院。现症：右肩关节肿痛，活动受限，饮食、二便、睡眠均可。

既往史

既往身体健康，否认药物及食物过敏史，否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，偶尔吸烟，偶尔饮酒。25岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母、兄弟姐妹健在。

查体

T：36.5℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：140/86mmHg
T:36.5℃ ,P:68次/分,R:18次/分,BP:140/86/mmhg。一般情况： 发育正常，营养良好，自主**，步态正常。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；无听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，**正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7cm，左7cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律68次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：右肩关节软组织肿胀，压痛（+），活动受限，锁骨中段处可触及骨擦感，末梢血运良，各手指活动正常，皮肤感觉正常。

辅助检查

右肩X线片示右锁骨中段粉碎性骨折，断端分离移位。

初步诊断

右锁骨粉碎性骨折

诊断依据

1、外伤后右肩肿痛，活动受限1小时。 2、右肩关节软组织肿胀，压痛（+），活动受限，锁骨中段处可触及骨擦感，末梢血运良，各手指活动正常，皮肤感觉正常。 3、右肩X线片示右锁骨中段粉碎性骨折，断端分离移位。

鉴别诊断

骨折应与软组织损伤相鉴别，结合放射线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在臂丛神经阻滞麻醉下行右锁骨粉碎性骨折切开复位植骨内固定手术治疗，术中可见肩骨折断端分离移位较重，可见多块游离骨块，给予复位，钢丝固定，并植入肽质钢板固定，于骨缺损处植入人工骨，活动右肩关节见骨折固定牢靠，手术顺利。术后给予0.9%氯化钠注射液250ml加入克林霉素1.20g静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.0g静点，0.9%氯化钠注射液50ml加入**磷酸钠10mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10 ml静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入单唾液酸四己糖神经节苷脂钠60mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽注射液150mg静点。定期换药，两周后拆线，切口甲级愈合，病情好转，右肩关节置于肩肘带外固定，末梢血运良好，各手指活动正常，办理出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右锁骨粉碎性骨折

锁骨粉碎性骨折大部分是由于高能量损伤，比如高速坠落、车祸外伤以及重物砸伤导致的。由于锁骨骨折后不容易进行固定，保守治疗后容易出现骨折畸形愈合、肩关节活动受限等问题，在临床上都建议采用切开复位钢板内固定治疗。 本例患者外伤后右肩肿痛，活动受限，锁骨中段处可触及骨擦感，X线片示右锁骨中段粉碎性骨折，断端分离移位。治疗方案选择行右锁骨粉碎性骨折切开复位植骨内固定术。 该患者骨折比较严重，采取植骨及钢板内固定术可以加强骨折处的稳定性，使内固定坚强，可以使骨折部位肌肉及邻近关节部位进行早期主动活动，防止出现肌肉废用性萎缩、深静脉血栓的形成，有利于骨痂生成及功能恢复。 手术一个月后需要适当的进行肩关节功能练习，逐渐恢复关节的正常功能。三个月内不能进行剧烈活动，不能够提重物。三个月后拍片复查，需要根据骨折愈合情况再决定劳动强度。