主诉

现病史

患者今晨5点20左右，车祸致伤头部以及双下肢，伤后可见左小腿皮肤损伤伴出血、活动障碍，120将其送至我院急诊，查头颅、胸部及腹部CT：

1.蛛网膜下腔出血；

2.胸腹部未见明显外伤改变。左侧胫腓骨正侧位：

3.左胫、腓骨中下段骨折伴左小腿软组织开放性损伤，急诊在手术室局麻下行“清创缝合+跟骨牵引”术后送至我科进一步抢救治疗。病程中患者无头痛，无意识丧失，无呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志嗜睡，急性面容，被动**，步态不正常(平车推入病房)，检查欠合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，无压痛，未触及包块，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝（左    右）。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇不绀，黏膜正常，伸舌居中。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，未触及包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律103次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常，左下肢敷料包扎在位，无明显渗出，活动受限，跟骨牵引，右髋部疼痛（+）。 神经系统：双上肢肌力正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：SPO2 97%；神志嗜睡，GCS 14分，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，颈软，双肺呼吸音粗，腹软，左下肢敷料包扎在位，无明显渗出，活动受限，跟骨牵引，双上肢肌力正常，双下肢肌力检查欠配合，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查

头颅、胸部及腹部CT：1.蛛网膜下腔出血；2.胸腹部未见明显外伤改变。 左侧胫腓骨正侧位：左胫、腓骨中下段骨折伴左小腿软组织开放性损伤

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。 

3.硬膜下血肿，有明确的头部外伤史，后明确的头疼，恶心，呕吐症状，结合头颅CT可以明确诊断，目前可以排除。

诊治经过

诊断结果