主诉

间断性腹泻5年，乏力、厌油腻半月，肛周肿痛3天

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞：6.52*10^9/L,中性粒细胞比率52.60%,淋巴细胞比率40.70%,中性粒细胞数3.44*10^9/L,淋巴细胞数2.65*10^9/L。肝功能回报示：ALT：180.2U/L，AST101 U/L。肛周B超示：膝胸卧位肛周3点距表皮1.7cm可见一大小0.8*0.4cm低回声包块，边界欠清晰。提示：左侧低回声包块。

初步诊断

诊断依据

1.青年男性，慢性病程，急性发作； 

2.患者5年前出现腹泻，淡黄色稀水样，每日大便十余次，每于进食生冷、辛辣食物、饮酒后复发，长期反复发作，间断用药。半月前进食辛辣饮食后腹泻再次出现，并出现乏力、厌油腻，上腹闷胀不适，3天前肛缘隆起一包块，轻度疼痛 ； 

3.查体：膝胸卧位3点旁可见隆起一红肿包块，范围约1.2cm*0.8cm大小。包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷； 

4. 血常规示：白细胞：6.52*10^9/L,中性粒细胞比率52.60%,肝功能回报示：ALT：180.2U/L，AST101 U/L，肛周B超提示：左侧低回声包块。

鉴别诊断

1.肛周皮脂腺脓肿：该病肿物较小，一般多发散发，与肛门距离不等，严重时可相互串通，形成瘘道，但病变轻浅，与肛门无管道相通，本例患者肛旁可见隆起一红肿包块，指诊包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷，故可鉴别。 

2.肛周疖肿：病灶只位于皮肤或者皮下，表现为肛周肿胀、疼痛，查体局部充血、肿胀，触痛，可及波动感，破溃不形成肛瘘。本例患者肛旁可见隆起一红肿包块，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

中医诊断：1.腹泻2.脾肾两虚 

西医诊断：1.慢性腹泻2.药物性肝损害3.肛周脓肿

1.患者 青年男性，慢性病程，急性发作；5年前出现腹泻，淡黄色稀水样，每日大便十余次，每于进食生冷、辛辣食物、饮酒后复发，长期反复发作，半月前进食辛辣饮食后腹泻再次出现，并出现乏力、厌油腻，上腹闷胀不适，3天前肛缘隆起一包块，轻度疼痛 ；查体膝胸卧位3点旁可见隆起一红肿包块，范围约1.2cm*0.8cm大小。包块轻度波动感，触痛明显，膝胸卧位齿线3点可及一凹陷；肝功能回报示：ALT：180.2U/L，AST101 U/L，肛周B超提示：左侧低回声包块，诊断明确。 

2.患者慢性腹泻病史，腹泻进行性加重，每日大便10余次，少量粘液，无脓血。据患者精神可，腹泻，便次增多，舌质淡，苔白，脉沉细，中医诊断：腹泻，辨证属脾肾两虚。治宜温补脾肾，予中药水煎，取汁100毫升，日三次口服，腹泻消失。 

3.根据本例总结经验如下：肛周脓肿，多由大肠杆菌及混合菌感染导致，长期腹泻，可能是诱因，脓肿形成，手术根治可以彻底治愈，如存在手术禁忌症，可以暂时抽吸脓液，减轻症状，待病情稳定，三个月左右瘘管形成，再次行根治手术。术后联合应用广谱抗菌药物，控制感染，促进吸收。患者自行应用药物，致肝功能受损，应用甘草酸二胺，可以快速降低转氨酶，同时配合休息，清淡饮食，一周内降至正常。本例患者长期慢性腹泻，药物治疗效果不佳，予中医中药治疗，迅速好转，但需辨证用药，效果更佳。