李风波骨科-创伤骨科 主治医师
更新时间：2021-09-13 11:46
【基本信息】女，43岁，工人
【发病原因】不慎摔伤
【临床诊断】右桡骨远端骨折伴下尺桡分离
【治疗方案】在臂丛麻醉下行右桡骨远端骨折伴下尺桡分离切开复位内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在臂丛麻醉下行右桡骨远端骨折伴下尺桡分离切开复位内固定术
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，步行入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳头正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律71次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：右腕部皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧腕关节压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧腕部肿胀明显，活动受限，右侧手各指运动及感觉无异常，右侧桡动脉搏动可触及。
右腕正侧位X光片示：右桡骨远端骨折、下尺桡分离
1.患者入院前摔伤病史。
2.查体：右腕部皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧腕关节压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧腕部肿胀明显，活动受限，右侧手各指运动及感觉无异常，右侧桡动脉搏动可触及。
3.右腕正侧位X光片示：右桡骨远端骨折、下尺桡分离。
病例来源：爱爱医
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全部评论
学习了，谢谢分享。
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学习了，受益匪浅。
谢谢分享
已学习，***
病历很好图片清淅值得分享。
手术很成功
诊断明确，治疗及时，值得分享和学习。
很好的病例，值得好好学习一下。
应该还有手指末梢循环的描述。
通过学习分享的病历，让我懂得了很多骨科相关知识。
很好的病历，值得学习
学习了
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