【病案介绍】
主诉
女性,56岁,退休
左髋部疼痛伴活动受限三个月
现病史
患者三年前因外伤致左股骨颈骨折，在我院行“左股骨颈骨折闭合复位内固定手术”，近三月来患者左髋部疼痛逐渐加重，行走困难。病程中无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。今至我院门诊查左侧髋关节三维CT提示"左侧股骨颈骨折行内固定术后、左侧股骨头坏死"。现为求进一步诊治，收住入院。患者病程中神志清晰，食纳睡眠一般，大小便正常。
既往史
平素健康状况一般 ,否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认其他手术、外伤，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：37.0℃，P：91次/分，R：16次/分，BP：135/77mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
**直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。左髋部稍肿胀，见陈旧性手术疤痕，无出血，局部稍有压痛、叩击痛，活动度明显受限。双足背动脉搏动可扪及，足趾活动可，末梢血运可。
辅助检查
左侧髋关节三维CT提示："左侧股骨颈骨折行内固定术后、左侧股骨头坏死"。
【诊治过程】
初步诊断
左侧股骨头无菌性坏死
左侧股骨颈骨折术后
诊断依据
患者为中年女性，三年前有明确的左侧股骨颈骨折史，后进行了三根中空螺钉内固定治疗，主诉：左髋部疼痛伴活动受限三个月，专科检查：脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。左髋部稍肿胀，见陈旧性手术疤痕，无出血，局部稍有压痛、叩击痛，活动度明显受限。双足背动脉搏动可扪及，足趾活动可，末梢血运可。结合辅助检查：左侧髋关节三维CT提示"左侧股骨颈骨折行内固定术后、左侧股骨头坏死"。故左侧股骨头无菌性坏死 左侧股骨颈骨折术后诊断明确。
鉴别诊断
1.各种原因的滑膜炎：包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎，非特异性滑膜炎等，在X线上可见髋臼及股骨头边缘骨侵蚀，目前可以排除。
2.类风湿关节炎：多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,患者无类风湿性关节炎病史，目前可以排除。
3.髋臼发育不良继发骨关节炎：CE角小于30度，shenton氏现连续性中断，股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别可以排除。
诊治经过
入院后完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等，无明显手术禁忌），术前检查无异常，结合术前左侧髋关节三维CT以及患者的症状和体征，有手术指征，于入院后第三天在全身麻醉下行左侧股骨头坏死内固定取出术+左侧全髋关节置换术，手术顺利，术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染(使用3天）、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等治疗，切口愈合干燥，复查骨盆平片：,左侧全髋关节置换术后复查：人工全髋关节位置未见异常、术后恢复可，下床行走活动良好。2周后拆线予出院。
诊断结果
左侧股骨头无菌性坏死;
左侧股骨颈骨折术后
【分析总结】
股骨头无菌性坏死是髋关节常见疾病，常见病因有股骨颈骨折，酗酒，长期服用激素类药物，类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等疾病，一旦各种原因导致的股骨头坏死达到III-IV期或者出现明显的髋关节的活动受限均需要考虑进行关节置换手术治疗。本例患者就是三年前外伤导致的左侧股骨颈骨折，由于当时年龄小，故进行了三根中空螺钉内固定保守治疗，由于股骨颈骨折导致的股骨头的血液**受到了影响，三年后出现左侧髋关节疼痛，明确了股骨头坏死的诊断，结合患者的症状以及三维CT看，有进行左侧全髋关节置换的指征。本例患者在进行全髋关节置换术前，需要取出三根空心钉，全髋关节置换手术相对复杂，术中注意保护坐骨神经；术中髓腔及髋臼操作时出血较多，注意备血。髋臼防止过度研磨，造成损伤盆腔脏器，假体植入粗暴勉强造成股骨下段劈裂骨折，均应仔细操作避免。术后需要在24小时后如果无明显活动性出血的情况下进行抗凝治疗，由于骨科手术后制动，易出现下肢深静脉血栓的形成，严重的可能会脱落导致肺栓塞的现象。术后一般第二天就可以下床行走，也能有效的防止下肢静脉血栓，但是需要嘱患者不能过度屈曲和内旋髋关节，防止发生左髋关节脱位，就是不能翘二郎腿和不要坐矮的板凳。术后一般需要半年左右的时间恢复，等髋关节周围关节囊愈合或者形成疤痕后，就可以进行正常的生活和活动，但人工关节是易耗损材料，使用时需要加强保护，能延长使用时间，尽量减少后期需要翻修的几率。
病例来源：爱爱医
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