陈振南中医科-中医骨科 主治医师
更新时间：2021-09-13 11:49
【基本信息】女，62岁，农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】腰椎间盘突出症（L3/4、L4/5）
【治疗方案】在全麻下行“后路腰4/5减压髓核摘除+神经根松解+椎间Cage植骨融合固定+腰3/4减压双侧神经根松解术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在全麻下行“后路腰4/5减压髓核摘除+神经根松解+椎间Cage植骨融合固定+腰3/4减压双侧神经根松解术
神志清楚，精神尚可，发育正常，营养良好,正常面容，体型正常，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味，舌红苔薄白脉弦。
专科查体：神清，腰4/5棘突间隙压痛，叩击痛。左直腿抬高试验阳性，约40°，加强试验阳性，右侧直腿抬高试验阴性，约70°，左小腿外侧，左足背皮肤感觉减退，屈颈试验(+)，后伸试验阳性，左踇背伸肌力、腓骨长、短肌肌力、跖屈肌力约4级+，右下肢肌力、肌张力、血运及活动正常。生理反射正常存在，病理征未引出，余未查及明显异常。
1.主诉：女性患者，以“腰痛1年，加重伴左下肢放射痛1个月。”为主诉。
2.查体：神清，腰4/5棘突间隙压痛，叩击痛。左直腿抬高试验阳性，约40°，加强试验阳性，右侧直腿抬高试验阴性，约70°，左小腿外侧，左足背皮肤感觉减退，屈颈试验(+)，后伸试验阳性，左踇背伸肌力、腓骨长、短肌肌力、跖屈肌力约4级+，右下肢肌力、肌张力、血运及活动正常。生理反射正常存在，病理征未引出，余未查及明显异常。
3.辅助检查同上。
1.“肥大性脊椎炎”多见于55岁以上老年，腰痛多晨起出现，活动后消失或减轻，劳累后又复现，腰部呈僵硬状，但仍可活动，无剧痛，可结合影像学检查予以相鉴别。
2.腰椎结核：腰椎结核的患者多有全身结核中毒症状，伴有较长期的腰部钝痛，多呈持续疼痛。下肢痛因病灶部位而不同，腰5、骶1处结核可引起腰5～骶1神经根支配区痛，表现为一侧或两侧痛。检查可见腰部保护性强直，所有活动受限，活动时痛重。后期椎骨楔形压缩，进而可出现后凸畸形。髂凹部或腰三角处能扪及寒性脓肿。有区域性感觉运动障碍、腱反射改变、肌萎缩，只影响一条神经根者很少。化验检查血沉增快。于X线平片显示：椎体相邻缘破坏、椎间隙变狭、腰大肌影增宽或边缘不清。鉴别困难者应行MR检查，均可确诊。
3.腰椎滑脱症：通过影像学表现及专科查体可鉴别诊断。
入院后 检验（- -）生化全项：★总蛋白:56.2g/L,↓; ★白蛋白(溴甲酚绿法):33.9g/L,↓; ★天冬氨酸氨基转移酶:11U/L,↓; 胆碱酯酶:4584U/L,↓; ★肌酐(酶法):43μmol/L,↓; ★尿酸:189μmol/L,↓; ★葡萄糖:7.72mmol/L,↑; ★磷:1.65mmol/L,↑; ★总胆固醇:2.85mmol/L,↓; ★高密度脂蛋白胆固醇:0.96mmol/L,↓; 凝血五项：D-二聚体:1.54mg/L,↑;贫血五项： 铁蛋白:2.22ug/L,↓; 转铁蛋白:3.89g/L,↑; 铁:1.7umol/L,↓;★糖化血红蛋白:6.5%,↑;血糖(餐后120分):12.99mmol/L,↑; 血常规： ★白细胞:2.75×10^9/L,↓; 中性粒细胞绝对值:1.53×10^9/L,↓; 淋巴细胞绝对值:0.82×10^9/L,↓; ★红细胞:2.78×10^12/L,↓; ★血红蛋白浓度:42g/L,↓↓; ★红细胞压积:0.164,↓; 平均红细胞体积:59.0fL,↓; 平均血红蛋白含量:15.10pg,↓; 平均血红蛋白浓度:256.00g/L,↓; 红细胞分布宽度变异系数:21.1%,↑; ABO血型:B型,; RhD血型:阳性(+),; 感染十项未见明显异常。心电图示：1.窦性心律 2.逆钟向转位。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。胸片：心肺膈未见异常。 病理检查：（- -） 1、（“直肠肿物”）神经内分泌肿瘤，结合免疫组化结果:SYN(+),CgA(+),CD56(+)，CDX-2(－),CEA(－),CK20(－),Ki-67(+＜2%),核分裂象
病例来源：爱爱医
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腰椎间盘术后复发率有多高？
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