病例摘要
【基本信息】男，50岁，居民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】混合痔,直肠肿物,贫血,糖尿病,高血压
【治疗方案】直肠黏膜环切术+痔切除术+直肠肿物切除术+肛门内括约肌侧切术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】直肠黏膜环切术+痔切除术+直肠肿物切除术+肛门内括约肌侧切术
【病案介绍】
主诉
男性,50岁,居民
便后肛门肿物脱出伴便血2年
现病史
患者缘于入院前2年无明显诱因出现便后肿物脱出，呈环状脱出，需手还纳，偶有便血，为鲜血，喷射状出血，量多，伴有便时便后肛门坠痛，伴乏力，无头痛头晕，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，不伴有恶心、呕吐，不伴有腹痛、腹胀，大便1次/天，偶有排便困难，患者未在意，自行应用复方角菜酸酯栓治疗，效果不明显。今患者为求进一步诊治，来我院门诊行肛门镜检查：混合痔伴脱出。欲行手术治疗，门诊以“混合痔”收住院。
既往史
既往糖尿病3年，最高17mmol/L,平素应用胰岛素治疗，控制尚可；高血压病10余年，最高血压220/100mmHg，平素规律厄贝沙坦，阿替洛尔，血压控制尚可。食管溃疡出血病史。2019年2月14日因贫血于沧州市中心医输血治疗。2000年因脑垂体瘤于北京301医院行手术治疗（具体手术方式不详）。否认冠心病等慢性病史； 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认外伤史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。
查体
T：36.1℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：124/72mmHg
一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主体位，贫血面容，查体合作。
皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇苍白，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中
颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流
阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况
胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心率92次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：肛门查体见专科情况。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。
神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。
专 科 情 况
截石位：肛周可见外痔赘皮，肛门指诊未触及明显肿物，肛门镜检查见：3、6、10、12点齿线处黏膜隆起，内痔痔核充血，无明显出血。
辅助检查
入院后 检验（- -）生化全项：★总蛋白:56.2g/L,↓; ★白蛋白(溴甲酚绿法):33.9g/L,↓; ★天冬氨酸氨基转移酶:11U/L,↓; 胆碱酯酶:4584U/L,↓; ★肌酐(酶法):43μmol/L,↓; ★尿酸:189μmol/L,↓; ★葡萄糖:7.72mmol/L,↑; ★磷:1.65mmol/L,↑; ★总胆固醇:2.85mmol/L,↓; ★高密度脂蛋白胆固醇:0.96mmol/L,↓; 凝血五项：D-二聚体:1.54mg/L,↑;贫血五项： 铁蛋白:2.22ug/L,↓; 转铁蛋白:3.89g/L,↑; 铁:1.7umol/L,↓;★糖化血红蛋白:6.5%,↑;血糖(餐后120分):12.99mmol/L,↑; 血常规： ★白细胞:2.75×10^9/L,↓; 中性粒细胞绝对值:1.53×10^9/L,↓; 淋巴细胞绝对值:0.82×10^9/L,↓; ★红细胞:2.78×10^12/L,↓; ★血红蛋白浓度:42g/L,↓↓; ★红细胞压积:0.164,↓; 平均红细胞体积:59.0fL,↓; 平均血红蛋白含量:15.10pg,↓; 平均血红蛋白浓度:256.00g/L,↓; 红细胞分布宽度变异系数:21.1%,↑; ABO血型:B型,; RhD血型:阳性(+),; 感染十项未见明显异常。心电图示：1.窦性心律 2.逆钟向转位。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。胸片：心肺膈未见异常。
病理检查：（- -）
1、（“直肠肿物”）神经内分泌肿瘤，结合免疫组化结果:SYN(+),CgA(+),CD56(+)，CDX-2(－),CEA(－),CK20(－),Ki-67(+＜2%),核分裂象
【诊治过程】
初步诊断
混合痔,
贫血,
糖尿病,
高血压
诊断依据
1.中年男性；
2.便后肛门肿物脱出伴便血2年。既往糖尿病3年、高血压病10余年。
3.专科情况：截石位：肛周可见外痔赘皮，8点外痔水肿，触痛明显，可见血栓形成，肛门指诊未触及明显肿物，肛门镜检查见：3、6、10、12点齿线处黏膜隆起，内痔痔核充血，无明显出血。
鉴别诊断
1.直肠癌：直肠指诊可以在直肠下端触及表面粗糙的包快或溃疡，质硬，指套有血，病理活检可明确诊断。
2.直肠息肉：息肉表面多为颗粒状，头部质地较硬，蒂窄，基底部为粘膜的全层结构，肛门镜见直肠下端长蒂型包块，病理检查可以明确诊断。
诊治经过
予以琥珀酸亚铁片200mg，口服，BID;云南白药胶囊 0.5g，4次/日，阿胶黄芪口服液 20ml，2次/日。有输血指征，予以输血治疗，
手术方式:直肠黏膜环切术+痔切除术+直肠肿物切除术+肛门内括约肌侧切术
手术简要经过:患者侧卧于手术台上，腰麻成功后取截石位，术区常规消毒后铺巾。探查发现在截石位6点距离齿线上7cm可见带蒂直肠肿物，大小约1cm×0.5cm，提起直肠肿物，以组织钳加持肿物基底部，电刀切除肿物及基底周围直径约1cm直肠粘膜，创面渗血，以3-0可吸收缝合线缝扎止血。嘱患者增加腹压使痔核脱出，将圆形肛管扩张器套在肛肠导入器一起导入肛门，移去肛肠导入器后，脱垂的黏膜落入扩张器的套管中。将肛管扩张器固定于皮肤上。通过扩张器导入肛肠缝扎器，用缝线先在齿线上4cm直肠黏膜缝合1圈，于缝合线下方约1cm处再次缝合1圈，通过肛管扩张器导入吻切组件，并使其抵钉座深入至荷包线的上端，然后将缝线打结，用钩线器将缝线从吻切组件的牵拉线孔中拉出，将拖至吻合器外的缝线用弯钳固定，适度牵拉荷包缝合线，将脱垂的黏膜层置入吻切组件的空腔中，顺时针旋动调节螺母，使抵钉座与吻切组件靠近，闭合吻合器，击发并保持一分钟。旋开吻切组件，从肛管内移出。检查切除之黏膜一圈完整。2点吻合口渗血，应用3-0可吸收线分别缝扎止血。清点器械纱布无误，除去肛管扩张器。于5点外痔边缘做一V字型切口，分离至齿线，弯钳钳夹痔核基底部，7号丝线缝扎，以同样方法处理7、11点混合痔。于6点位切开外括约肌皮下部及部分内括约肌，指诊肛门通畅，无狭窄，修整创缘，电刀术区止血，湿润性伤口敷料（德赛恩）100ml冲洗术区，肛门内放置吲哚美辛栓1枚，放置排气管1根，放置可吸收止血绫（S-100吸收性止血绫）（5*7）（北京泰科斯曼）2片，凡士林纱条压迫伤口，清点器械、纱布无误，纱布包扎，胶布及丁字带固定牢固。术中患者生命体征平稳，术后安返病房，麻醉满意，术后标本送病理。
术中应用吻合器（肛肠吻合器PPH34）一套，可吸收止血绫（S-100吸收性止血绫）（5*7）（北京泰科斯曼）2片,用湿润性伤口敷料（德赛恩）100ml。
术中诊断:混合痔 直肠肿物 贫血 糖尿病 高血压
术后处理措施:患者术后需控制大便，预防便后出血，暂禁食水，存在营养风险，予以静脉补液、止血治疗，应用抑酸药物预防应激性溃疡，继续头孢孟多酯钠及奥硝唑抗炎，预防感染。
术后应当特别注意观察的事项:注意生命体征及术区渗出情况。
诊断结果
混合痔,直肠肿物,贫血,糖尿病,高血压
【分析总结】
入院后 检验（- -）生化全项：★总蛋白:56.2g/L,↓; ★白蛋白(溴甲酚绿法):33.9g/L,↓; ★天冬氨酸氨基转移酶:11U/L,↓; 胆碱酯酶:4584U/L,↓; ★肌酐(酶法):43μmol/L,↓; ★尿酸:189μmol/L,↓; ★葡萄糖:7.72mmol/L,↑; ★磷:1.65mmol/L,↑; ★总胆固醇:2.85mmol/L,↓; ★高密度脂蛋白胆固醇:0.96mmol/L,↓; 凝血五项：D-二聚体:1.54mg/L,↑;贫血五项： 铁蛋白:2.22ug/L,↓; 转铁蛋白:3.89g/L,↑; 铁:1.7umol/L,↓;★糖化血红蛋白:6.5%,↑;血糖(餐后120分):12.99mmol/L,↑; 血常规： ★白细胞:2.75×10^9/L,↓; 中性粒细胞绝对值:1.53×10^9/L,↓; 淋巴细胞绝对值:0.82×10^9/L,↓; ★红细胞:2.78×10^12/L,↓; ★血红蛋白浓度:42g/L,↓↓; ★红细胞压积:0.164,↓; 平均红细胞体积:59.0fL,↓; 平均血红蛋白含量:15.10pg,↓; 平均血红蛋白浓度:256.00g/L,↓; 红细胞分布宽度变异系数:21.1%,↑; ABO血型:B型,; RhD血型:阳性(+),; 感染十项未见明显异常。心电图示：1.窦性心律 2.逆钟向转位。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。胸片：心肺膈未见异常。
病理检查：（- -）
1、（“直肠肿物”）神经内分泌肿瘤，结合免疫组化结果:SYN(+),CgA(+),CD56(+)，CDX-2(－),CEA(－),CK20(－),Ki-67(+＜2%),核分裂象
病例来源：爱爱医
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