摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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环状混合痔+直肠肿物手术治疗1例

潘红外科-肛肠外科 副主任医师

更新时间:2021-09-13 11:53

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病例摘要

【基本信息】男,50岁,居民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】混合痔,直肠肿物,贫血,糖尿病,高血压

【治疗方案】直肠黏膜环切术+痔切除术+直肠肿物切除术+肛门内括约肌侧切术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】直肠黏膜环切术+痔切除术+直肠肿物切除术+肛门内括约肌侧切术

【病案介绍】

主诉

男性,50岁,居民
便后肛门肿物脱出伴便血2年

现病史

患者缘于入院前2年无明显诱因出现便后肿物脱出,呈环状脱出,需手还纳,偶有便血,为鲜血,喷射状出血,量多,伴有便时便后肛门坠痛,伴乏力,无头痛头晕,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛,不伴有恶心、呕吐,不伴有腹痛、腹胀,大便1次/天,偶有排便困难,患者未在意,自行应用复方角菜酸酯栓治疗,效果不明显。今患者为求进一步诊治,来我院门诊行肛门镜检查:混合痔伴脱出。欲行手术治疗,门诊以“混合痔”收住院。

既往史

既往糖尿病3年,最高17mmol/L,平素应用胰岛素治疗,控制尚可;高血压病10余年,最高血压220/100mmHg,平素规律厄贝沙坦,阿替洛尔,血压控制尚可。食管溃疡出血病史。2019年2月14日因贫血于沧州市中心医输血治疗。2000年因脑垂体瘤于北京301医院行手术治疗(具体手术方式不详)。否认冠心病等慢性病史; 否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史;否认外伤史;按时预防接种;否认药物、食物过敏史。

查体

T:36.1℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:124/72mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清醒,自主体位,贫血面容,查体合作。  皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝掌,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。  头部:头颅无畸形,眼睑无红肿 ,结膜苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇苍白,牙龈无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡 ,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中  颈部:两侧对称, 颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流 阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。如有结节,继续描述结节的情况  胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性罗音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动 无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心率92次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音 无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。  腹部:腹部外形无隆起,无胃型,无肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征 阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音正常(4)次/分,未闻及血管杂音。  肛门及外生殖器:肛门查体见专科情况。  脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。  神经系统:腹壁反射存在,肱二头肌腱反射正常,肱三头肌腱反射正常,膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。 专 科 情 况  截石位:肛周可见外痔赘皮,肛门指诊未触及明显肿物,肛门镜检查见:3、6、10、12点齿线处黏膜隆起,内痔痔核充血,无明显出血。

辅助检查

入院后 检验(- -)生化全项:★总蛋白:56.2g/L,↓; ★白蛋白(溴甲酚绿法):33.9g/L,↓; ★天冬氨酸氨基转移酶:11U/L,↓; 胆碱酯酶:4584U/L,↓; ★肌酐(酶法):43μmol/L,↓; ★尿酸:189μmol/L,↓; ★葡萄糖:7.72mmol/L,↑; ★磷:1.65mmol/L,↑; ★总胆固醇:2.85mmol/L,↓; ★高密度脂蛋白胆固醇:0.96mmol/L,↓; 凝血五项:D-二聚体:1.54mg/L,↑;贫血五项: 铁蛋白:2.22ug/L,↓; 转铁蛋白:3.89g/L,↑; 铁:1.7umol/L,↓;★糖化血红蛋白:6.5%,↑;血糖(餐后120分):12.99mmol/L,↑; 血常规: ★白细胞:2.75×10^9/L,↓; 中性粒细胞绝对值:1.53×10^9/L,↓; 淋巴细胞绝对值:0.82×10^9/L,↓; ★红细胞:2.78×10^12/L,↓; ★血红蛋白浓度:42g/L,↓↓; ★红细胞压积:0.164,↓; 平均红细胞体积:59.0fL,↓; 平均血红蛋白含量:15.10pg,↓; 平均血红蛋白浓度:256.00g/L,↓; 红细胞分布宽度变异系数:21.1%,↑; ABO血型:B型,; RhD血型:阳性(+),; 感染十项未见明显异常。心电图示:1.窦性心律 2.逆钟向转位。心脏彩超:心脏结构及功能未见明显异常。胸片:心肺膈未见异常。 病理检查:(- -) 1、(“直肠肿物”)神经内分泌肿瘤,结合免疫组化结果:SYN(+),CgA(+),CD56(+),CDX-2(-),CEA(-),CK20(-),Ki-67(+<2%),核分裂象

【诊治过程】

初步诊断

混合痔,    贫血,    糖尿病,    高血压

诊断依据

1.中年男性;

2.便后肛门肿物脱出伴便血2年。既往糖尿病3年、高血压病10余年。

3.专科情况:截石位:肛周可见外痔赘皮,8点外痔水肿,触痛明显,可见血栓形成,肛门指诊未触及明显肿物,肛门镜检查见:3、6、10、12点齿线处黏膜隆起,内痔痔核充血,无明显出血。

鉴别诊断

1.直肠癌:直肠指诊可以在直肠下端触及表面粗糙的包快或溃疡,质硬,指套有血,病理活检可明确诊断。    

2.直肠息肉:息肉表面多为颗粒状,头部质地较硬,蒂窄,基底部为粘膜的全层结构,肛门镜见直肠下端长蒂型包块,病理检查可以明确诊断。

诊治经过

予以琥珀酸亚铁片200mg,口服,BID;云南白药胶囊 0.5g,4次/日,阿胶黄芪口服液 20ml,2次/日。有输血指征,予以输血治疗, 手术方式:直肠黏膜环切术+痔切除术+直肠肿物切除术+肛门内括约肌侧切术 手术简要经过:患者侧卧于手术台上,腰麻成功后取截石位,术区常规消毒后铺巾。探查发现在截石位6点距离齿线上7cm可见带蒂直肠肿物,大小约1cm×0.5cm,提起直肠肿物,以组织钳加持肿物基底部,电刀切除肿物及基底周围直径约1cm直肠粘膜,创面渗血,以3-0可吸收缝合线缝扎止血。嘱患者增加腹压使痔核脱出,将圆形肛管扩张器套在肛肠导入器一起导入肛门,移去肛肠导入器后,脱垂的黏膜落入扩张器的套管中。将肛管扩张器固定于皮肤上。通过扩张器导入肛肠缝扎器,用缝线先在齿线上4cm直肠黏膜缝合1圈,于缝合线下方约1cm处再次缝合1圈,通过肛管扩张器导入吻切组件,并使其抵钉座深入至荷包线的上端,然后将缝线打结,用钩线器将缝线从吻切组件的牵拉线孔中拉出,将拖至吻合器外的缝线用弯钳固定,适度牵拉荷包缝合线,将脱垂的黏膜层置入吻切组件的空腔中,顺时针旋动调节螺母,使抵钉座与吻切组件靠近,闭合吻合器,击发并保持一分钟。旋开吻切组件,从肛管内移出。检查切除之黏膜一圈完整。2点吻合口渗血,应用3-0可吸收线分别缝扎止血。清点器械纱布无误,除去肛管扩张器。于5点外痔边缘做一V字型切口,分离至齿线,弯钳钳夹痔核基底部,7号丝线缝扎,以同样方法处理7、11点混合痔。于6点位切开外括约肌皮下部及部分内括约肌,指诊肛门通畅,无狭窄,修整创缘,电刀术区止血,湿润性伤口敷料(德赛恩)100ml冲洗术区,肛门内放置吲哚美辛栓1枚,放置排气管1根,放置可吸收止血绫(S-100吸收性止血绫)(5*7)(北京泰科斯曼)2片,凡士林纱条压迫伤口,清点器械、纱布无误,纱布包扎,胶布及丁字带固定牢固。术中患者生命体征平稳,术后安返病房,麻醉满意,术后标本送病理。  术中应用吻合器(肛肠吻合器PPH34)一套,可吸收止血绫(S-100吸收性止血绫)(5*7)(北京泰科斯曼)2片,用湿润性伤口敷料(德赛恩)100ml。 术中诊断:混合痔 直肠肿物 贫血 糖尿病 高血压 术后处理措施:患者术后需控制大便,预防便后出血,暂禁食水,存在营养风险,予以静脉补液、止血治疗,应用抑酸药物预防应激性溃疡,继续头孢孟多酯钠及奥硝唑抗炎,预防感染。 术后应当特别注意观察的事项:注意生命体征及术区渗出情况。

诊断结果

混合痔,直肠肿物,贫血,糖尿病,高血压

【分析总结】


入院后 检验(- -)生化全项:★总蛋白:56.2g/L,↓; ★白蛋白(溴甲酚绿法):33.9g/L,↓; ★天冬氨酸氨基转移酶:11U/L,↓; 胆碱酯酶:4584U/L,↓; ★肌酐(酶法):43μmol/L,↓; ★尿酸:189μmol/L,↓; ★葡萄糖:7.72mmol/L,↑; ★磷:1.65mmol/L,↑; ★总胆固醇:2.85mmol/L,↓; ★高密度脂蛋白胆固醇:0.96mmol/L,↓; 凝血五项:D-二聚体:1.54mg/L,↑;贫血五项: 铁蛋白:2.22ug/L,↓; 转铁蛋白:3.89g/L,↑; 铁:1.7umol/L,↓;★糖化血红蛋白:6.5%,↑;血糖(餐后120分):12.99mmol/L,↑; 血常规: ★白细胞:2.75×10^9/L,↓; 中性粒细胞绝对值:1.53×10^9/L,↓; 淋巴细胞绝对值:0.82×10^9/L,↓; ★红细胞:2.78×10^12/L,↓; ★血红蛋白浓度:42g/L,↓↓; ★红细胞压积:0.164,↓; 平均红细胞体积:59.0fL,↓; 平均血红蛋白含量:15.10pg,↓; 平均血红蛋白浓度:256.00g/L,↓; 红细胞分布宽度变异系数:21.1%,↑; ABO血型:B型,; RhD血型:阳性(+),; 感染十项未见明显异常。心电图示:1.窦性心律 2.逆钟向转位。心脏彩超:心脏结构及功能未见明显异常。胸片:心肺膈未见异常。 病理检查:(- -) 1、(“直肠肿物”)神经内分泌肿瘤,结合免疫组化结果:SYN(+),CgA(+),CD56(+),CDX-2(-),CEA(-),CK20(-),Ki-67(+<2%),核分裂象

病例来源:爱爱医

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赵桂珍 护理咨询副主任护师

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