主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

腹部CT示： 肝脏大小、形态正常，实质内未见异常密度影，肝内、外胆管未见扩张。胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。脾脏增大，胰腺形态、大小、密度未见异常。升结肠及降结肠周围可见软组织团块，周围脂肪间隙模糊，相应左侧腹壁局部肿胀、增厚。其内可见团块状略低密度影，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结影。提示：升结肠及降结肠周围可见软组织团块，相应左侧腹壁局部肿胀、增厚，感染性病变？肿瘤性病变？血常规回报示：白细胞17.20*10^9/L,中性粒细胞比率82.80%，淋巴细胞比率11.70%，中性粒细胞数14.25*10^9/L，血红蛋白88.00g/L，红细胞压积28.80%。C反应蛋白示：198.49mg/L。

初步诊断

诊断依据

1.患者中年女性，急性病程；

2.10天前出现双侧腹部持续性钝痛，腹胀。2天前出现排便停止，可正常排气，腹痛较前加重； 

3. 腹略膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以双侧中下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4. 腹部CT示升结肠及降结肠周围可见软组织团块，相应左侧腹壁局部肿胀、增厚，感染性病变？肿瘤性病变？血常规回报示：白细胞17.20*10^9/L，血红蛋白88.00g/L，红细胞压积28.80%。C反应蛋白示：198.49mg/L。

鉴别诊断

1. 绞窄性肠梗阻：表现为持续性腹痛，阵发性加剧，早期出现恶心、呕吐，呕血，停止排气排便，低血压、休克，腹部可见孤立而涨大的肠袢，肠鸣音亢进，可闻及气过水声及金属音。本例患者腹部持续性钝痛，无阵发刺激痛，以双侧中下腹为重，未呕吐血性物，可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：表现为上腹部剧烈刀割样疼痛，迅速弥散至全腹，可伴有恶心、呕吐、呕血。查体：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，立位腹平片见膈下游离气体。本例患者无板状腹，CT未见气腹可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者10天前出现双侧腹部持续性钝痛，腹胀。2天前出现排便停止，可正常排气，腹痛较前加重；查体：腹略膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以双侧中下腹为重，叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音；腹部CT示升结肠及降结肠感染性病变？肿瘤性病变？血常规、C反应蛋白示细菌感染。入院后患者突然出现体温38.9℃，心律100次/分，呼吸26次/分，血压70/40 mmhg，尿量减少，嗜睡，皮肤发绀，符合全身炎症反应综合征、感染中毒性休克诊断。 

2.早期予禁食水，持续胃肠减压，应用抗生素治疗革兰氏阴性菌感染，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡。出现休克后，首先补充血容量，予快速补充平衡盐溶液、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，联合应用抗菌药物，5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒，应用激素抑制炎症介质释放。积极治疗原发病，应用腹腔镜微创技术探查，损伤小，恢复快。 

3.根据本例总结经验如下：患者平素无腹痛、腹泻、粘液脓性便、消瘦、乏力的表现，仅仅出现贫血，突然出现腹痛、腹胀，腹部CT发现升结肠及降结肠肿物，左侧腹壁浸润，术前准备中出现感染中毒性休克，临床罕见。治疗主要在于抗休克。感染中毒性休克，病理生理变化复杂，治疗相对困难，首先采取病因治疗，原则是休克未纠正前，应积极抗休克，同时治疗感染，休克纠正后，应迅速治疗原发病，如果原发病不处理，即使休克暂时修正，但不易维持，可能再次出现休克，且更不容易治疗。抗休克主要采取补充血容量，纠正酸中毒，控制感染，应用皮质激素，必要时应用血管活性药物，以及强心药物，同时注意预防DIC发生，并予营养支持。感染中毒性休克，常伴有严重的酸中毒，且发生早，需要及时纠正。一般在补充血容量的同时，另外开放一条静脉通路，滴注5%碳酸氢钠注射液200毫升，后期根据血气分析再作补充，如果酸中毒不纠正，休克很难纠正。