主诉

腰腿痛数年再发一月余

现病史

患者数年前无明显诱因下出现腰背部疼痛，未予特殊处理，一月余前腰背部疼痛加重伴右下肢放射痛，无畏寒发热，无大小便失禁。当时未予治疗，至我院诊治，查MRI示“1、L4-5、L5-S1椎间盘后突出2、部分黄韧带增厚3、部分椎间盘变性、腰椎退行性改变4、腰背部皮下筋膜炎”,拟"腰椎间盘突出症"收住入院。近一个月来，患者神清，精神可，无咳嗽胸痛，无腹痛腹胀，无尿频急，食纳可，二便正常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史，有“阑尾切除”手术史，否认其余手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：37.2℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：128/80mmHg
T:37.2℃ ,P:84次/分,R:18次/分,BP:128/80/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主**，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律84次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况 脊柱无明显畸形，腰骶部稍压痛，活动受限，双下肢直腿抬高试验阴性，右小腿后外侧**觉稍减退，足趾屈曲、背伸肌力尚可。其余肢体运动感觉可。

辅助检查

腰椎MRI示“1、L4-5、L5-S1椎间盘后突出2、部分黄韧带增厚3、部分椎间盘变性、腰椎退行性改变4、腰背部皮下筋膜炎”

初步诊断

L4-5、L5-S1椎间盘后突出症 腰背部皮下筋膜炎 腰椎退变

诊断依据

患者为老年女性，有长期的腰部疼痛不适的病史，主诉：腰腿痛数年再发一月余。专科检查：脊柱无明显畸形，腰骶部稍压痛，活动受限，双下肢直腿抬高试验阴性，右小腿后外侧**觉稍减退，足趾屈曲、背伸肌力尚可。其余肢体运动感觉可。结合辅助检查：腰椎MRI示“1、L4-5、L5-S1椎间盘后突出2、部分黄韧带增厚3、部分椎间盘变性、腰椎退行性改变4、腰背部皮下筋膜炎”故L4-5、L5-S1椎间盘后突出症 腰背部皮下筋膜炎 腰椎退变诊断明确。

鉴别诊断

腰椎结核：本病常有腰部疼痛伴有低热、盗汗的现象，血沉偏快，一般不会表现下肢的疼痛麻木和间歇性跛行的现象，腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象，目前可以排除。 腰椎肿瘤：腰椎肿瘤也产生腰疼，它**神经根以后也产生放射痛。但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反。腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象，目前可以排除。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图等），予卧床休息，骨盆牵引治疗，甘露醇250ml＋**5mg消肿治疗，相关检查无明显手术禁忌症，术前检查无异常结果，结合术前腰椎核磁共振见L4-5、L5-S1椎间盘突出，患者右下肢后外侧皮肤感觉减退，有手术指征，于入院后第3天在全麻下行腰椎后路椎板减压内固定椎间融合术，术后给予头孢曲松（2.0g，bid）抗感染治疗，使用3天，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，甘露醇250ml＋**5mg，qd消肿，口服弥可保胶囊营养神经治疗，术后复查X片示原“L4-5、L5-S1椎间盘后突出”行椎板减压椎间融合术后，现复查示：内固定器在位。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

L4-5、L5-S1椎间盘后突出症； 腰背部皮下筋膜炎； 腰椎退变

腰椎椎间盘突出症是腰椎退变性疾病的一种，以老年人常见，临床主要表现为慢性腰疼、下肢的感觉的异常，腰背肌无力等症状。给患者带来痛苦同时降低了患者的生活质量。当反复发作保守治疗效果不佳时候，手术治疗是首选方案。腰椎后路椎间隙融合术是治疗椎间盘突出的主要方法。本例患者就是进行的后路椎间隙融合术及内固定术，左侧从肌肉间隙进入，在L4、L5、S1左侧椎弓根各置入一枚螺钉，连接固定棒；右侧剥离肌肉后暴露到椎板，在L4、L5、S1右侧椎弓根各置入一枚螺钉，作L4-5、L5-S1右侧椎板减压，去除棘突，见椎间盘突出，髓核游离，牵开保护硬脊膜及神经根，切除部分椎间盘，摘除游离髓核，刮除终板软骨面，植入椎间融合器。本例患者两个间隙均有椎间盘突出，故均需要进行椎板减压和融合内固定治疗，融合手术的最终目的是达到椎体的骨性融合，只有达到骨性融合，脊柱才能到达长久的稳定性，从而保证远期的手术效果，也能有效的预防断钉的发生。术后还需要进行脱水治疗，防止手术部位进一步水肿对神经根的压迫，术后无明显的活动性出血后就需要进行抗凝治疗，预防下肢静脉血栓的发生。